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【摘要】腹腔鏡在臨床中的應用已有百年歷史，特別是近二十年來快速發展，幾乎覆蓋了所有的腹部手術。與此同時，超聲內鏡的出現使內鏡技術取得了巨大的進步。超聲內鏡技術越來越受到重視，其應用范圍也在不斷擴大。從單純的圖像診斷、超聲內鏡引導下細針抽吸（FNA）活檢階段，再到超聲內鏡下介入性診斷和治療，超聲內鏡技術已成為腹腔鏡手術不可缺少的診療手段。本文就當前腹腔鏡手術的研究熱點，綜合評價超聲內鏡技術在腹腔鏡手術中的研究現狀，著重介紹超聲內鏡在胃間質瘤、胰腺假性囊腫、膽管結石、膀胱癌中的應用，對其臨床意義進行客觀性評價。

【關鍵詞】超聲內鏡；腹腔鏡；胃間質瘤；胰腺假性囊腫；膽總管結石；膀胱癌

常規的經腹二維超聲成像對消化道黏膜下病變及深部消化系統器官的診斷有很大的局限性，單憑內鏡檢查又很難確定腫瘤的起源和性質，傳統的鏡下活檢只能獲得腫瘤表面正常黏膜組織，無法進行確診。尤其對于上消化道隆起性病變而言，上消化道鋇劑造影、CT、MRI等難以清楚地顯示病灶與消化道之間的關系，易發生漏診和誤診［1，2］。而超聲內鏡成像（endoscopicultrasonography，EUS）技術因探頭緊貼消化道內壁，不但避免了腸道氣體干擾還顯著縮短了探測距離；能夠觀察黏膜表面的病變狀態，清楚地顯示消化道管壁及周圍組織結構，還能通過直接活檢或超聲內鏡引導下細針抽吸（FNA）活檢獲取病理組織，從而對明確病變的起源和性質、評估與鑒別病變，指導進一步治療有很大的作用［3］。隨著器械制造技術的不斷發展，超聲內鏡在腹腔鏡手術中的作用日益突出，故本文將對相關內容進行分析和綜述。

1胃間質瘤

胃腸間質瘤（gastrointestinalstromaltumor，GIST）起源于間充質衍生的腸起搏細胞，即卡哈爾（Cajal）間質細胞，是消化道最常見的間葉組織腫瘤。GIST可發生在胃腸道的每一層，但最常見于胃（60％～70％）和小腸（20％～30％）［4］。胃間質瘤起病隱匿、臨床表現不具有特異性；普通的內窺鏡檢查不能顯示病變的內部結構，也無法定位病變的侵犯層次；還有潛在的惡性風險，故早期診斷和治療具有重要的臨床意義。超聲內鏡下可以清晰顯示消化道管壁的層次結構，從內向外依次分為：第1層，高回聲帶為黏膜層；第2層，低回聲帶為黏膜肌層；第3層，高回聲帶為黏膜下層；第4層，低回聲帶為固有肌層；第5層，高回聲帶為漿膜層［5］。EUS對準確反應病灶的大小、起源層次并與其他隆起性疾病進行鑒別，評估腫瘤侵襲的危險性，進一步治療有重要作用［6］。胃間質瘤主要表現為均勻低回聲，極低危、低危者回聲均勻、邊界清晰，中高危者回聲不均勻或無回聲、邊界欠清，可有液性暗區［7］。具有高侵襲風險的胃間質瘤超聲內鏡下特點一般包括：腫瘤較大、回聲不均勻、點片狀高回聲、不規則無回聲區或囊狀無回聲區、邊界不規則、惡性淋巴結等［8］。EUS－FNA聯合免疫組織化學技術有助于GIST的診斷。基于EUS－FNA之上使用改進的trucut針進行活檢，EUS引導下切割針穿刺活檢（EUS－guidedtrucutbiopsy，EUS－TCB）可獲得更多的組織，有利于對黏膜下隆起的診斷。Na等［9］對152例黏膜下隆起性病變進行了回顧性分析，對于直徑＞2cm的黏膜下隆起性病變而言，19G針行EUS－TCB較22G針EUS－FNA診斷價值更高。此外，超聲內鏡造影（CE－EUS）可以無創地觀察病變的血流情況、更好地進行診斷和良惡性腫瘤之間的鑒別診斷，還可以評估GIST的惡性潛能［10］。EUS實時組織彈性成像（EUS－realtimeelastographimaging，EUS－RTEI）技術可以對組織硬度進行量化和可視化分析，有助于明確病變性質，但國內超聲內鏡彈性成像尚處于起步階段［11］。雖然使用伊馬替尼等小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）進行靶向治療已被證明對治療晚期GIST有效［12］，但原發性非轉移性GIST仍以手術治療為主。眾多研究表明［13，14］，采用腹腔鏡胃楔形切除術（LWR）治療GIST具有手術時間短、出血量少、術后恢復快和并發癥少等優點。Huang等［15］研究還發現：當腫瘤位于不利位置時，腹腔鏡手術可以改善解剖結構的視野和可視化，從而減少不必要的組織和血管損傷。隨著腹腔鏡與內鏡聯合手術（LECS）和非暴露內鏡下胃壁翻轉術（NEWS）等新型手術的發展，學者們不斷探索胃間質瘤的最適手術方案。有研究表明：LWR不適用于食管胃（E－G）連接處腫瘤以避免術后狹窄，并且LECS不適于潰瘍型腫瘤以防止腫瘤擴散，NEWS最適于＜3厘米的GIST［16］。但目前臨床應用非常有限，還需大樣本臨床病例研究，來驗證其安全性及可行性。

2胰腺假性囊腫

胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst，PPC）是指在胰腺損傷后，胰腺內或者胰周的異常體液聚集包裹而形成的囊腔，囊壁由腹膜、網膜或者炎性纖維結締組織構成，因囊壁沒有上皮組織的襯托，而稱之為假性囊腫。急慢性胰腺炎是造成本病發生的主要因素。由于胰腺位置較為特殊，使得EUS掃查胰腺病變具有獨特的優勢。EUS可插入胃十二指腸腔到達胰腺組織附近，檢測靈敏度更高，提供高質量的圖像：清楚地觀察假性囊腫的來源、大小、形態、囊腫內部情況、胰管狀況，對鈣化和結石也有很高的發現率，還可以進行穿刺引流和置入支架治療。尤其對于直徑＜2cm的PPC，EUS比CT等檢查更有優勢［17］。EUS－FNA細胞學檢查對胰腺囊性占位性疾病也有一定診斷價值。EUS－FNA診斷胰腺囊腫的集合敏感度為54％，集合特異度為93％［18］。Khashab等［19］對154例胰腺疾病的研究指出，EUS（無論是否聯合細針穿刺）對胰腺病灶診斷的敏感度為75．6％，明顯高于CT及MRI（分別為48．3％和34．0％），并且將CT及MRI對于胰腺囊腫的診斷正確率提高36％和54％。EUS不僅用于診斷，更應用于治療。EUS引導下經胃腸壁囊腫置管引流術是目前治療PPC的重要臨床手段，該法適用于囊腫形成6周且囊腫直徑＞6cm［20］。并發癥是引流中需密切關注的問題，常見的有出血、感染和堵塞，穿孔是較嚴重的并發癥，目前少見。其中出血最常見，原因包括門脈高壓曲張靜脈破裂、誤穿血管或假性動脈瘤及支架損傷囊壁或消化道壁的血管等。少量出血較為常見，可鏡下止血，若出血嚴重，需要手術治療或者動脈栓塞［21］。在超聲內鏡引導下胃－囊腫內引流術時，應選擇相對較低位置放置支架，可以減輕感染的風險。Varadarajulu等［22］研究表明，當囊內壞死物較多的PPC病變引流治療時，采用EUS下多腔引流術比傳統引流方式更有效。因此，EUS引導下多腔引流是治療壞死內容物較多的PPC患者的有效方法。有研究表明通過EUS引導穿刺引流優于純內鏡方法，因其可以避免刺穿血管結構，安全性和成功率大為提高［23］特別是近年來大孔道治療型超聲內鏡的出現和應用，使超聲內鏡引導下經胃腸道胰腺囊腫內引流術成功率顯著改善，操作更加方便、更利于避開大血管等重要結構［24］。最近Panamonta等［25］用Meta分析顯示，EUS引導下胰周積液引流術（EUS－PFCs）與常規內鏡引導下穿刺引流相比，具有更高的治療成功率和安全性，這表明超聲內鏡介入治療是一種安全、有效、微創和經濟的治療手段，這將是超聲微創治療的新思路。

3膽總管結石

膽管結石是臨床上常見的膽道疾病，包括：肝內膽管結石、肝總管結石、膽總管結石，其中膽總管結石（choledocholithiasis）的發病率最高，占一半以上。臨床表現以寒戰高熱上腹絞痛、黃疸為主，嚴重時可致化膿性膽管炎、中毒性休克，甚至危及生命，因此及時診斷極為重要。EUS是將探頭插入十二指腸降部沿膽總管走行，在退鏡過程中觀察膽總管管腔內結構及行徑，有效避免了腹壁脂肪組織和胃腸氣體的干擾，達到近距離清晰顯影，提高了膽總管結石特別是微小結石的診斷率［26］。國內外研究均已證實，EUS在診斷微小結石（直徑＜4mm）及泥沙樣結石方面比內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）及磁共振胰膽管造影（MRCP）敏感度更高［27］。EUS近乎100％顯示肝膽管和膽總管，在診斷膽總管結石方面有固有的優勢，不受結石大小和膽道擴張的影響。在一項對比EUS和MRCP診斷膽總管結石的研究中顯示：EUS對膽總管結石的診斷準確率為97．14％（136／140），特異度為90．00％（9／10）；MRCP對膽總管結石的診斷準確率為87．86％（123／140），特異度為50．00％（5／10）。組間對比，EUS診斷膽總管結石的準確率特異度均顯著高于MRCP［28］。隨著微創腹腔鏡設備的發展和術者技術的提高，腹腔鏡膽總管探查術的臨床應用愈加廣泛。內鏡技術的進步，讓腹腔鏡和膽道鏡在膽道外科領域中發揮著不可或缺的作用尤其是膽道鏡的使用，降低膽道殘留結石的發生率［29］。眾多文獻報道已經證明腹腔鏡下膽總管切開探查取石術（laparoscopiccommonbileductexploration，LCBDE）具有微創、安全、恢復快等優勢，值得推廣，但術前還需進行個體化評估［30］。伴隨數字化醫學技術的開展，三維高清腹腔鏡系統及三鏡聯合（十二指腸鏡、腹腔鏡及術中膽道鏡）的應用，治療膽總管結石將趨向微創、低并發癥、低死亡率和復發率的方向發展并完善。

4膀胱癌

膀胱癌（bladdercancer）是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一，惡性程度高、復發率高。超聲內鏡技術已普遍應用于消化系統及呼吸系統疾病的診治，膀胱作為空腔器官與胃腸道解剖結構相似，因此理論上超聲內鏡在膀胱疾病的診斷和治療中應有一定的優勢。“超聲膀胱軟鏡”是將電子膀胱軟鏡與腔內超聲技術相結合，通過改變超聲探頭與病灶之間的相對位置和距離，以及調整探頭的頻率從而獲得更精確的腫瘤浸潤深度及范圍。Sharma等［31］具體描述了如何應用EUS對膀胱腫瘤進行成像，但目前關于EUS對膀胱癌分期的進一步研究僅有少數文獻報道。楊立軍等［32］在評價術前CT掃描與EUS對膀胱癌T分期的研究得出：對于早期膀胱癌，EUS檢查對膀胱癌術前分期的判斷優于CT掃描；二者聯合應用可明顯提高術前膀胱癌T分期判斷的準確率。隨著技術的改進成熟，EUS有望成為膀胱占位性病變的一種新的診斷工具。綜上所述，超聲內鏡對于上消化道隆起性病變診斷的準確率較高，敏感性和特異性均＞90％，因而眾多學者認為EUS是診斷上消化道外壓性病變最有效的方法。EUS診斷膽總管結石的療效確切，值得在臨床上推廣，并且有望在其他疾病診治中帶來突破，對腹腔鏡手術等微創治療方法的選擇具有重要的指導作用。

作者：王文慧 于韜 單位：