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1資料與方法

1．1觀察指標觀察兩組病人手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發(fā)癥，術后消化道造影，術前、術后食管測壓、24h測酸(Demeester評分)結果。

1．2統(tǒng)計學分析采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件，計量資料以x珋±s表示，采用自身配對t檢驗，記數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

開腹與腹腔鏡組手術均順利完成，無圍手術期死亡病例。術后3mo復查上消化道造影均無疝復發(fā)，術后1a復查消化道造影，開腹組有1例疝復發(fā)，腹腔鏡組有3例復發(fā)，差別無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。腹腔鏡組手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于開腹組(P＜0．05，表1)。兩組術前、術后3mo、術后1a行食管測壓、24h測酸(Demeester評分)結果差別無統(tǒng)計學意義。

3討論

食管裂孔疝是指胃或其他腹腔內臟器(通常為部分結腸、小腸或大網膜)通過食管裂孔進入縱膈所致的一種疾病。發(fā)病率隨年齡的增長而增長，國外發(fā)病率為4．5%～15%，國內報道為3．3%，女性多于男性，比例約1．5－3:1。形成食管裂孔疝的原因有先天發(fā)育不良及腹腔壓力長期增高的后天因素。部分食管裂孔疝病人并無癥狀，59．6%～93．7%病人合并反流性食管炎主要表現為反酸，燒心，胸骨后痛，吞咽痛，吞咽困難等。部分病人可表現為:類似心絞痛樣疼痛、類似胃穿孔、類似左側滲出性胸膜炎、類似左側氣胸、類似腸梗阻等。

食管裂孔疝一般可分為四型:I型為滑動型食管裂孔疝，此型最為多見。食管裂孔擴大，環(huán)繞食管的膈肌腳薄弱，膈胃韌帶和膈食管韌帶松弛，胃底和賁門活動度增大，腹腔壓力增高時，賁門和胃底疝入縱隔，腹腔壓力降低時，還納腹腔。II型為食管旁裂孔疝，較少見，僅占裂孔病的5%一20%。賁門保持正常位置，胃底部經食管裂孔疝人胸內食管旁。此型食管－胃連接部分位于膈下并保持銳角，故很少發(fā)生胃食管反流。Ⅲ型為混合型食管裂孔疝，此型更少見，約占5%。胃底部經食管裂孔疝人胸內食管旁且賁門上移進入胸腔。IV型為巨大型食管裂孔疝，指有1/3以上的胃進入胸腔，或除了胃外，還疝入腹內其他臟器。食管裂孔疝的手術適應癥:(1)診斷明確的Ⅱ型、Ⅲ、IV型食管裂孔疝，這三型疝易發(fā)生出血、潰瘍穿孔和絞窄等嚴重并發(fā)癥，所以不論臨床癥狀輕重均應手術治療，為絕對適應癥。(2)I型疝無癥狀者不需治療，對于胃食管反流明顯、內窺鏡下食管黏膜有炎癥表現、24h食管PH監(jiān)測陽性、規(guī)范內科藥物治療1a以上無效或停藥后復發(fā)者可擇期手術治療。(3)合并食管狹窄、重度消化性食管炎、反復發(fā)作的吸入性肺炎、出血、Barrett食管等。對于Ⅳ型疝應該選擇開腹還是腹腔鏡手術目前尚無定論。傳統(tǒng)的食管裂孔疝修補有經胸及經腹入路。

經胸入路術野顯露好，手術療效可靠，但經胸手術創(chuàng)傷大，對病人心肺功能影響較重，病人常不易接受。經腹入路操作不直接通過胸腔進行，對心肺功能影響小，切口疼痛比較輕，病人可以進行有效咳嗽，術后呼吸道并發(fā)癥比經胸少，但術野顯露差，手術操作困難。1991年Dallemagne和Gea-gea首次介紹了腹腔鏡胃底折疊術(laparoscopicnissenfundoplication，LNF)。因其具有視野放大、創(chuàng)傷小、恢復快、抗反流效果顯著等優(yōu)點已成為國外治療食管裂孔疝的標準術式。LafullardeT等研究表明:腹腔鏡和開腹Nissen胃底折疊術的短期和中期治療效果無明顯差別。Franzen等報道，傳統(tǒng)的開腹Nissen手術比腹腔鏡Nissen手術的遠期抗反流效果更好。本研究中腹腔鏡組在手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于開腹組(P＜0．05)。術后3mo和1年在消化道造影復查疝復發(fā)、食管測壓、24h測酸評價抗反流效果上兩組無明顯差別。此研究結果與LafullardeT等研究結果相近，但不排除所觀察病例數太少，隨訪時間較短導致誤差。綜上所述，腹腔鏡食管裂孔疝修補、胃底折疊術具有損傷小、恢復快、短期療效確切等優(yōu)點，是一種安全有效的手術方式，但其長期療效有待進一步研究。

作者：彭際奎王舉王永強姜洪偉單位：內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科