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［摘要］目的探討腹腔鏡脾切除術（LS）治療肝硬化門靜脈高壓癥所致脾功能亢進的臨床應用價值。方法選取該科2015年6月至2017年6月收治的35例門靜脈高壓癥脾功能亢進患者，根據手術方式分為LS組（15例）和開腹脾切除術（OS）組（20例）。對比分析2種手術方式的各項評價指標。結果LS組15例患者手術13例獲得成功，2例中轉開腹手術；OS組20例患者手術均獲得成功。2組患者術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0．05）；LS組患者住院時間、進食時間均明顯短于OS組，但手術時間明顯長于OS組，差異均有統計學意義（P＜0．05）。結論與OS比較，LS具有創傷小、恢復快等優點，掌握好手術適應證，對于肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進的患者行LS是安全、可行的，但必須有嫻熟的腹腔鏡技術、良好的配合。

［關鍵詞］腔鏡技術；肝硬化；脾功能亢進；高血壓，門靜脈

1991年DELAITRE和MAIGNIEN首次報道腹腔鏡脾切除術（LS）［1］。LS因其創傷小、對生理功能干擾輕、術后恢復快、住院時間短等諸多優勢迅速得到接受和推廣應用。然而，對于門靜脈高壓癥脾功能亢進的患者，由于脾臟腫大，質地硬脆，脾蒂血管增寬、迂曲，操作空間小等特點，增加了LS的手術風險和難度，較易出現術中出血及胰尾損傷的情況，中轉開腹手術率較高［2－4］。本院在順利開展LS治療脾臟占位、特發性血小板減少性紫癜等血液病基礎上，進一步對15例肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進的患者實施了LS，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1．1資料

1．1．1一般資料選取本科2015年6月至2017年6月收治的35例門靜脈高壓癥脾功能亢進患者，根據手術方式分為LS組（15例）和開腹脾切除術（OS）組（20例）。納入標準：（1）均符合肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進的診斷標準［4］；（2）B超檢查提示肝硬化伴脾腫大；（3）無手術禁忌證；（4）術前簽署書面手術知情同意書。排除標準：有凝血功能嚴重障礙或出血傾向、合并惡性腫瘤、嚴重器官性疾病。LS組患者男10例，女5例；年齡20～64歲，平均（42．3±11．5）歲；脾臟長徑16～25cm，平均（18．25±4．11）cm；外周血白細胞計數0．7×109～3．9×109L－1，平均（1．36±0．51）×109L－1；血紅蛋白50～110g／L，平均（76．4±9．8）g／L；血小板計數5×109～43×109L－1，平均（14．3±3．5）×109L－1；肝功能ChildA級12例，B級3例。OS組患者男13例，女7例；年齡25～70歲，平均（44．1±12．7）歲；脾臟長徑17～30cm，平均（19．63±5．21）cm；外周血白細胞計數0．9×109～2．5×109L－1，平均（1．26±0．41）×109L－1；血紅蛋白45～120g／L，平均（78．4±8．7）g／L；血小板計數3．5×109～31×109L－1，平均（16．3±2．5）×109L－1；肝功能ChildA級16例，B級4例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＜0．05）。

1．1．2儀器腔鏡下切割吻合及一次性釘匣，生產企業：Covidienllc，人名稱：柯惠醫療器材國際貿易（上海）有限公司。型號規格：EGIAUSTNDEndoGIAUltraUniversalSteplar。批號：P6L0372X。

1．2方法

1．2．1LS手術方法氣管內插管全身麻醉。體位采取右側斜臥位30°，頭高腳低30°。主刀及第一助手站在患者右側，第二助手站在左側，電視屏幕置于患者左側。通常取臍上觀察孔（A），主操作孔（B）位于左鎖骨中線脾臟下緣略向上2～3cm，輔助操作孔（C）位于劍突下左鎖骨中線右側，輔助操作孔（D）位于左腋前線平臍水平（圖1）。首先用超聲刀離斷胃結腸韌帶進入小網膜囊。然后離斷脾胃韌帶到脾上極，脾上極的胃短血管較短，且位置深在，對于容易顯露者可使用威克夾夾畢后再用超聲刀離斷；若顯露胃短動脈困難，可暫不予處理，待處理脾蒂時由下至上再離斷更為安全。如遇出血，可暫用紗布壓迫止血。用超聲刀離斷胃結腸韌帶無血管區，助手用抓鉗將胃向右上方牽拉，暴露脾胃韌帶。離斷完脾胃韌帶后，在胰腺上緣找到增粗的脾動脈，用分離鉗游離后，用Hemo－Lock夾夾閉。用超聲刀依次離斷脾結腸、脾腎及脾膈韌帶，暴露脾門。在脾周韌帶充分離斷脾蒂完全游離的狀態下，解剖脾門血管，將其與胰尾分離。于左腋前線平臍處的主操作孔更換1．2cm的套管針，置入直線切割吻合器（endo－Cutter／endo－GIA），離斷脾蒂（圖2）。擴大左上腹主操作孔至3～4cm，將取物袋置入腹腔，將脾臟移入取物袋，將袋口拉出腹壁，用卵圓鉗將脾臟夾碎后分塊取出。用生理鹽水沖洗脾床，注意檢查無活動出血，脾床填塞微纖維膠原蛋白，脾窩放置引流管，由左腋前線操作孔引出，縫合各穿刺孔。

1．2．2OS手術方法氣管內插管全身麻醉，常規取左腹直肌切口。術中分離脾胃韌帶、脾結腸韌帶、脾腎韌帶等脾周圍韌帶，暴露脾門，分別結扎脾動脈及脾靜脈，避免損傷胰腺尾部，完整切除脾臟。用生理鹽水沖洗脾窩，術區徹底止血，留置脾窩引流管，逐層關腹。

1．2．3術后處理方法LS組術后早期停止胃管，開始進半流食，OS組根據患者排氣情況停止胃腸減壓。術后ld腹腔引流液測淀粉酶，連續2次陰性可拔出引流管；術后每3天測1次血小板，若血小板大于300×109L－1，則口服腸溶阿司匹林或雙嘧達莫抗凝治療。

1．3統計學處理

應用SPSS17．0統計軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗，檢驗水準α＝0．05。P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

LS組15例患者手術13例取得成功，其中1例為術中出現難以控制的出血后中轉開腹手術，1例為脾周粘連嚴重無法分離而中轉開腹手術，術后無腹腔出血、胰漏及腹腔感染等并發癥發生，全部治愈出院。OS組20例患者手術后1例發生胰漏，3例出現脾窩積液腹腔感染等并發癥，后經穿刺引流治愈出院。2組患者術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0．05）；LS組患者住院時間、進食時間均明顯短于OS組，但手術時間明顯長于OS組，差異均有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

3討論

自1991年LS被報道以來，LS在世界各地得到了迅速推廣應用并被廣泛接受。隨著器械的改進及腹腔鏡技術的發展、外科醫生經驗的積累，LS的適應證逐漸擴大，已成為治療各種脾臟疾病的“金標準”手術［5－6］。據國外數據統計，較大的醫學中心，LS占擇期脾切除的比例已從最初的14％升至75％［7］。但對于肝硬化患者腫大明顯的脾臟是否適合行LS目前還存在爭議［8－11］。LS有關并發癥中最常見的是出血，這可能有3個常見原因：（1）較大的脾門血管和胃短動脈或其分支血管出血［12］。（2）不危及生命的出血，但血液的迅速聚集會模糊手術視野，妨礙操作。通過威克夾夾閉或超聲刀止血，這類出血較容易被控制。（3）較大的血管出血。這類出血可能需要立即中轉開腹手術，最有效的預防措施是細致解剖動脈與靜脈，防止損傷脾門血管。起源脾實質的出血不是太危險，可通過夾閉血管、超聲刀或紗布填塞加壓處理。LS另一個可能的并發癥是胰尾損傷［13－15］。適當的解剖、正確的使用切割閉合器可避免此問題。隔肌穿孔是另一種常見并發癥，解剖脾上極時，一個小的穿孔可因為氣腹的存在迅速放大，造成氣胸。有學者報道，LS的并發癥還有深靜脈血栓形成、肺栓塞及切口感染等［16］。本研究通過對比分析LS組和OS組的臨床療效，發現LS有不可替代的優勢，2組術中出血量無明顯差異，且隨著手術技術的成熟，LS的手術時間有逐漸縮短的趨勢；但從患者的住院時間及進食時間上看，LS組明顯優于OS組。作者認為，門靜脈高壓癥脾功能亢進患者行LS的適應證為：（1）門靜脈高壓癥脾功能亢進的臨床診斷明確，無嘔血、黑便病史，白細胞計數小于2．0×109L－1，血小板計數小于30×109L－1；（2）胃鏡提示食管胃底靜脈輕至重度曲張，紅色征陰性；（3）肝功能ChildB級以上；（4）無左上腹手術史。嚴格把握手術適應證，才能提高手術成功率，但隨著技術應用的成熟，手術適應證可逐步放寬［17］。

還有一個人們較為關注的問題，那就是腹腔鏡中轉開腹手術［18］。國內學者臧宏等［19］的研究結果顯示，腹腔鏡巨脾切除術中轉開腹手術率將近9％，該研究指出，在手術過程中，主刀醫生的操作技術是影響中轉開腹手術率的關鍵。在本研究中，LS組患者中轉開腹手術的2例患者就是由于強行分離脾動脈而造成其下方的脾靜脈出血所致，因此，對于脾動脈顯露不清楚者，切忌強行操作，以防損傷脾靜脈而導致中轉開腹手術。另外，術前評估也很重要，術前患者需進行上腹部增強CT及B超等檢查，術前對患者的脾臟有一定程度的了解，術中再次了解患者腹腔具體情況，若腹腔鏡手術無法完全切除脾臟，則需要及時中轉開腹手術［20］。主刀醫生應熟悉超聲刀、氬氣刀等相關止血設備，在手術過程中，一旦出現大出血，要用紗布及時壓迫處理。手術過程中術者必須要細心、耐心，要確保各種因素在可控范圍內。對于腹部有手術病史的患者，在直視下做小切口后進行腹腔刺穿，然后再建氣腹，能夠有效避免其他器官損傷。術中游離出脾動脈并結扎，巨脾體積有所縮小可使操作空間增大，同樣可提高手術的可行性［21］。總結術中手術技巧，作者的經驗是：（1）胃短血管的處理要謹慎，若處理不好導致中轉開腹手術可能性很大。建議血管完全夾閉后用超聲刀離斷；對于顯露困難的脾上極，可暫緩處理，如遇出血，可用紗布壓迫止血。（2）要與腹腔鏡操作熟練的助手配合手術。LS中暴露非常關鍵，需要第一助手提拉脾臟和胃腸組織從而得到良好的手術視野，才能保證術者順利操作，進而保證手術安全。（3）脾蒂處理方法有一級脾蒂離斷法和二級脾蒂離斷法2種，各有優缺點，對于初次開展LS的醫生來說，盡可能采用直線切割吻合器行二級脾蒂分離法，雖然增加了一些費用，但縮減了手術中的流程和時間，避免因尋找分離脾動、靜脈而造成的副損傷和出血，提高手術的成功率。本組無使用直線切割吻合器的相關并發癥。總之，與傳統OS比較，從患者術后并發癥發生率、術中大出血及術后再出血的情況看，LS具有創傷小、恢復快的優點，掌握好手術適應證，對于肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進的患者行LS是安全、可行的，但必須有嫻熟的腹腔鏡技術、良好的配合和必要時果斷的中轉開腹手術。

作者：劉江偉 黃建釗 柳嚴 趙鵬偉 劉延 田利 王歐 李強 單位：貴州省人民醫院肝膽外科