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【關(guān)鍵詞】法醫(yī)損傷學(xué)；銳器傷；耳甲腔；腮腺；面神經(jīng)；損傷；法醫(yī)學(xué)鑒定

1案例資料

1.1簡要案情及病歷摘要

楊某某,男，35歲。某年11月28日被人用水果刀刺傷左耳廓，劇烈出血50min入院，查體：T36.3℃，P58次/分，R22次/分，BP120/73mmHg，神清，精神差，左耳甲腔底外耳門后下方見約1cm創(chuàng)口，出血?jiǎng)×遥灰字寡苓叾浌遣糠謹(jǐn)嗔选線示；左面部未見骨折征象。在全麻下行左耳廓外傷探查術(shù)，見左外耳道后下緣創(chuàng)口深達(dá)下頜角高度，向內(nèi)達(dá)頸動(dòng)脈鞘，面動(dòng)脈斷裂，出血?jiǎng)×遥嫔窠?jīng)損傷，腮腺瘺。沿耳后溝至下頜骨后下緣入路，顯露腮腺，縫扎面動(dòng)脈斷端，包埋腮腺，縫合腮腺包膜，置負(fù)壓引流管，將耳廓碎裂軟骨復(fù)位。術(shù)后X線示：雙肺、縱膈未見異常。經(jīng)止血抗感染及對癥治療后傷情穩(wěn)定，住院一周出院查體：左眼閉合不全，左鼻唇溝稍淺，鼓氣稍露，安靜狀態(tài)雙側(cè)對稱。出院診斷：左耳廓刀刺創(chuàng)，左面動(dòng)脈斷裂，左面神經(jīng)損傷，左腮腺瘺,左耳廓部分軟骨斷裂。

1.2法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

傷后3d，法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)：神清語明，呼吸平穩(wěn)，查體合作，左耳甲腔底外耳門后下緣縫合創(chuàng)長1cm（圖1）。左耳后溝至下頜后下緣手術(shù)切口縫合創(chuàng)長5.8cm，其下方置引流管。左耳后溝下緣、左下頜后下緣、左側(cè)頸項(xiàng)部見皮下瘀血8.0cm×8.0cm（圖2）。6個(gè)月后復(fù)查，步行入室，神清語明，查體合作。左耳甲腔底外耳門后下緣、左耳后溝至下頜骨后下緣瘢痕形成。靜止?fàn)顟B(tài)顏面部無異常，左右撇嘴尚可，鼓腮左嘴角略漏氣，皺眉時(shí)左額無額紋，閉眼左眼少許露白。肌電圖示：左側(cè)面神經(jīng)傳導(dǎo)CMAP波幅明顯下降。瞬目反射：眼輪匝肌記錄，眶上神經(jīng)刺激，左側(cè)刺激R1未見引出，R2波幅下降，對稱R2未見異常；右側(cè)正常對稱。提示：左側(cè)面神經(jīng)中~重度損害電生理表現(xiàn)。

2討論

面神經(jīng)主干從顱內(nèi)經(jīng)莖乳孔穿出，進(jìn)入腮腺在腮腺內(nèi)分為上下二干，再發(fā)出分支，彼此交織成叢，最后形成顳、顴、頰、下頜緣、頸5組分支，再分別從腮腺淺部的上緣、前緣和下端穿出，呈扇形分布至各相應(yīng)區(qū)域，支配面肌。面動(dòng)脈自頸外動(dòng)脈，穿經(jīng)下頜下三角，在咬肌止點(diǎn)前緣處，出現(xiàn)于面部。面動(dòng)脈的分支有下唇動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈和鼻外側(cè)動(dòng)脈。腮腺位于面?zhèn)葏^(qū)，上緣鄰接顴弓、外耳道和頜下關(guān)節(jié)，下平下頜角[1]。耳甲腔位于耳廓前面中下部凹陷處，腔底有外耳門，腔后緣弧形淺溝稱耳廓后溝，耳后溝位于耳廓后面與頭皮附著處，是手術(shù)的重要標(biāo)志，此處也稱耳廓后溝，應(yīng)引起注意[2,3]。本案例楊某某左耳甲腔底外耳門后下緣刀刺創(chuàng)，左耳廓部分軟骨斷裂，左面動(dòng)脈斷裂，左腮腺破裂，左頸項(xiàng)部大面積淤血，左面神經(jīng)損傷，經(jīng)分析認(rèn)為水果刀經(jīng)左耳甲腔刺入，刺傷腮腺，向下向內(nèi)傷及腮腺前內(nèi)下緣的面動(dòng)脈，面動(dòng)脈出血，血液經(jīng)頸淺筋膜下行引起左耳后溝下緣、左頸項(xiàng)部出現(xiàn)大面積的瘀血[4]，損傷經(jīng)腮腺發(fā)出的面神經(jīng)顳支、顴支、下頜緣支引起左額額紋消失，閉眼左眼少許露白，鼓腮左嘴角略漏氣[5]。本案例楊某某左耳甲腔底外耳門后下緣刺創(chuàng)、左耳廓部分軟骨斷裂、左腮腺破裂、左面動(dòng)脈斷裂、左頸項(xiàng)部瘀血、左面神經(jīng)損傷，經(jīng)手術(shù)治療傷情好轉(zhuǎn)。6個(gè)月后復(fù)查，遺留皺眉時(shí)左額額紋消失，閉眼左眼少許露白，鼓腮左嘴角略漏氣等部分面癱體征，肌電圖示：左側(cè)面神經(jīng)中~重度損害電生理表現(xiàn)。依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.2.3.P）條款之規(guī)定，其損傷程度為輕傷一級。其左腮腺破裂，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.2.4.r）條款之規(guī)定，其損傷程度為輕傷二級[5]。楊某某左面神經(jīng)損傷，遺留皺眉時(shí)左額額紋消失，閉眼左眼下瞼少許露白，鼓腮左嘴角略漏氣等部分面癱體征，其致殘程度符合《人體損傷致殘程度分級》5.9.1.4條之規(guī)定，其致殘程度為9級[6]。本案例提示；腮腺破裂可即時(shí)評定損傷程度，而面神經(jīng)損傷則需擇期評定，面神經(jīng)損傷，一般經(jīng)治療2個(gè)月功能可恢復(fù)；而神經(jīng)干完全性斷裂經(jīng)手術(shù)治療，有的6個(gè)月左右開始恢復(fù)，因此，傷后6~12個(gè)月評定損傷程度比較合理[3]。肌電圖動(dòng)態(tài)檢測可反映神經(jīng)功能恢復(fù)的進(jìn)展程度。

參考文獻(xiàn)

［1］王懷經(jīng)主編.局部解剖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:9-14。

［2］河北醫(yī)學(xué)院《人體解剖學(xué)》編寫組編,人體解剖學(xué)（下冊）[M],人民衛(wèi)生出版社,1980:1619-1620.

［3］田勇泉主編，耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.7版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:255、362。

［4］胡火梅,李兆進(jìn),王寶榮,等.右頸部創(chuàng)繼發(fā)咽后縱膈巨大膿腫一例[J],中國法醫(yī)學(xué)雜志,2015,30(6):661-662.

［5］公安部刑事偵查局編.人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)釋義[M].北京:中國人民公安大學(xué)出版社,2013:45-50.

［6］司法部司法鑒定管理局、最高人民法院司法行政裝備管理局編.人體損傷程度致殘程度分級[M].北京:法律出版社,2016:84-87.

作者：胡火梅 單位：廣東中一司法鑒定中心