眼外傷損傷程度法醫學鑒定案例分析范文
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1案例
1.1簡要案情
梁某，男性，54歲，2014年8月5日報警稱其當日上午在某百貨商場與他人發生口角，后被拳擊左眼部等處，傷后當即感左眼腫痛伴視物不見。警方調取現場監控錄像，顯示梁某頭面部確遭一男青年右拳打擊兩次。經臨床治療后，梁某稱其左眼視力無恢復，故申請行人體損傷程度鑒定。2015年3月，某市刑事技術鑒定機構鑒定認為：梁某左眼部外傷后遺留左眼視力盲目三級，評定為重傷二級。2015年9月，某司法鑒定機構鑒定認為：梁某左眼部損傷后晶體脫位，評定為輕傷二級；同時其仍存在視力障礙，但具體視力水平難以判定，故無法據其評定損傷程度。2016年3月，另一司法鑒定機構鑒定認為：梁某左眼外傷性晶體脫位，視力光感，結合視覺電生理檢驗結果，應綜合評定為輕傷一級。因多家鑒定機構意見不一致，當地公安機關委托本院對梁某左眼部外傷所致視力損害的人體損傷程度進行法醫學重新鑒定。
1.2病歷資料
1.2.1某市人民醫院首次住院診療情況2014年8月5日主訴“外傷后頭部疼痛1小時”入住神經外科，傷后感頭痛、頭暈、惡心等不適，且曾有嘔吐1次，伴左眼視物不清。查體：神志清，頭面部多發皮膚挫傷及軟組織腫脹，左眼眶周腫脹青紫瘀血改變，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射均靈敏。急診頭顱CT未顯示顱骨骨折、顱腦損傷等創傷性改變。入院初步診斷：頭部外傷，腦震蕩，面部多發性軟組織挫傷；左眼部鈍挫傷。入院后予以對癥治療，8月8日眼科會診檢查：視力右0.2，左指數/50cm；左眼角膜透明，房水血性混濁，瞳孔欠整圓，對光反射存在，虹膜震顫，疑似晶體脫位，眼底窺不清。8月10日再次眼科會診檢查：散瞳后見鼻側晶體懸韌帶斷裂，晶體脫位、輕度混濁；眼底模糊，疑似有片狀視網膜出血灶，余窺不清。轉入眼科后于8月15日行左眼晶體超聲乳化吸出+玻璃體切除+氣液交換+眼內激光+眼內硅油充填+虹膜周邊切除術，術中見左眼脈絡膜脫離，玻璃體積血，視網膜盤斑區有一2PD線性裂孔，視乳頭至裂孔處大片出血，周圍網膜呈灰白色，3點至11點脈絡膜睫狀體脫離。9月5日出院時視力：右0.2；左FC/眼前，矯正視力0.04。出院診斷：左眼瞼球挫傷，左眼外傷性晶體脫位，左眼白內障，左眼外傷性房角后退，左眼外傷性睫狀體脫離，左眼外傷性脈絡膜脫離，左眼視網膜裂孔；頭部外傷，腦震蕩，面部多發軟組織傷。
1.2.2某市人民醫院再次住院診療情況2014年10月8日再次入住眼科，入院時視力：右0.4；左指數/20cm。矯正視力：右1.0；左指數/50cm。檢查：左眼球結膜隆起，角膜透明，前房內有硅油，瞳孔散大，對光反射遲鈍，晶體缺如；左眼玻璃體內充滿硅油，視乳頭界清、色淡，網膜平伏，可見激光斑。處置意見：暫不宜行硅油取出及人工晶體植入術，于10月15日出院。
1.2.3某市人民醫院第三次住院診療情況2014年12月1日第三次因“左眼外傷視物不清”入住眼科，入院時視力：右0.4；左疑似弱光感。矯正視力：右1.0；左疑似弱光感。檢查：左眼球結膜隆起，角膜透明，前房內有硅油，瞳孔散大，對光反射遲鈍，晶體缺如；左眼玻璃體腔內充滿硅油，視乳頭界清、色淡，視網膜盤斑區裂孔閉合可，大片狀視網膜變性，視網膜在位，可見激光斑，周圍見增生、牽拉。入院后于12月2日行左眼硅油取出術+玻璃體切除術+黃斑前膜剝除術。12月20日出院診斷：左眼玻璃體切除術后，左硅油眼，左無晶體眼，高血壓病。
2法醫學檢驗
2.1檢驗方法
按照《法醫臨床檢驗規范》（SF/ZJD0103003-2011）和《視覺功能障礙法醫鑒定規范》（SF/ZJD0103004-2016）進行檢驗。
2.2眼科檢查
雙眼瞼裂高度對稱，未見眼瞼下垂、畸形。雙眼球第一眼位正，各方向運動無明顯受限。非接觸眼壓計測量雙眼眼壓：右12.0mmHg；左15.0mmHg。視力表投影儀檢查遠視力：右眼0.3，-1.25DS-1.00DC×104°→0.9；左眼眼前光感，但不能準確判定光定位，插片試鏡無助。遮蔽右眼時，見左眼球可隨檢查者手動而轉動。裂隙燈生物顯微鏡檢查：雙眼角膜明，前房中深、清，虹膜紋理清。右側瞳孔圓，直徑2.5mm，直接、間接對光反射均靈敏。左側瞳孔類圓形，直徑4.5mm，瞳孔緣可見多處切跡，直接、間接對光反射存在，但欠靈敏，晶狀體術后缺如。直接眼底鏡及眼底照相檢查：右眼視盤邊界清、色可，視網膜平伏，黃斑中心凹光反射可見。左眼視盤邊界清，色澤稍淡，未見視網膜脫離改變，黃斑區紊亂，中心凹光反射不清，于黃斑區偏鼻下方與視盤之間有大片狀（約3PD大小）機化斑，可見星芒狀條索壓迫顳下方血管。眼底光相干斷層掃描（opticalcdoherencetomog-raphy，OCT）檢查：右眼黃斑區形態、結構正常；視盤掃描示盤周視網膜神經纖維層厚度（RNFL）在正常范圍。左眼黃斑區偏鼻下方見RPE層隆起，視網膜僵硬，前膜存在，黃斑區中心凹變淺；視盤掃描示視盤顳下方RNFL厚度降低，檢查結果見圖1。圖像翻轉視誘發電位（patternreversalvisualevokedpotential，PRVEP）檢查：分別單眼注視。右眼波形分化良好，振幅、潛伏期均在正常范圍。左眼波形分化良好，P100振幅較右眼降低，潛伏期與右眼基本對稱。重復刺激左眼，結果重復性較好（檢查結果見圖2、表1）。多焦視網膜電圖（multifocalelectroretinograms，mfERG）檢查：左眼R1環振幅密度較右眼降低明顯，R2至R6環振幅密度較右眼略有降低；3D彩色三維地形圖顯示右眼引出尖峰樣圖形，左眼振幅密度降低，中心凹區可引出峰形圖像，檢查結果見圖3。
2.3鑒定意見
梁某遭他人外力作用，致左眼部挫傷，左眼外傷性晶體半脫位伴睫狀體脈絡膜脫離，左眼黃斑區視網膜損傷等，依照《人體損傷程度鑒定標準》5.4.4a之規定，其損傷評定為輕傷二級。
3討論
3.1眼部損傷的認定與常規眼科檢驗
本案案情與梁某傷后病歷資料顯示，其“頭面部多發皮膚挫傷及軟組織腫脹，左眼眶周腫脹青紫瘀血改變”，其后行眼科查體示左眼鼻側晶體懸韌帶斷裂，晶狀體脫位、輕度混濁，且眼底可見片狀視網膜出血灶，據此其左眼部外傷史明確。臨床予行左眼晶體超聲乳化吸出、玻璃體切除、氣液交換、眼內激光、眼內硅油充填術等治療，術中證實其存在左眼玻璃體積血、黃斑區視網膜裂孔伴出血，脈絡膜睫狀體脫離等。后再行左眼硅油取出術及黃斑前膜剝除術等治療，傷后存在視力障礙，未見恢復。本次法醫學鑒定時檢見，梁某左眼瞳孔欠整圓且瞳孔緣可見多處切跡，直接、間接對光反射均存在，但較右側明顯減弱；左眼底黃斑區偏鼻下方后遺大片狀機化斑形成，黃斑區中心凹變淺，前膜存在，視網膜僵硬；視盤顳下方RNFL厚度降低。據此，梁某符合左眼部挫傷致晶狀體半脫位，左眼脈絡膜睫狀體脫離，左眼黃斑區視網膜損傷等，雖經治療，仍遺留左眼底黃斑區偏鼻下方及視盤顳下方結構、形態異常。上述異常改變具有引起左眼視覺功能障礙的損傷基礎。但其左眼黃斑區及視盤雖存在異常改變，但尚存留部分正常形態及結構，可形成旁中心注視，應尚不足以到致盲的程度。且檢查過程中遮蔽右眼時，可見左眼球隨檢查者手動而轉動，亦不支持其左眼弱光感的主訴，高度提示梁某存在偽盲的可能。
3.2視覺電生理檢驗
3.2.1PRVEP檢查結果本次鑒定時行雙眼對照PRVEP檢查結果顯示，左眼波形分化良好，潛伏期與右眼基本對稱，振幅較右眼下降不足50%。從兩次檢測結果來看，其最佳刺激視角應小于1°，但大于15′。據有關研究結果[1]，綜合考慮其視力損害主要與后極部、尤其中心區視網膜損害有關，可能存在“假陰性”（即實際視力低于電生理視力），分析其左眼視力雖較右眼有明顯降低，但應在0.3以上，不支持重度視力損害（低于0.1，高于0.05）。
3.2.2mfERG檢查結果為進一步查證梁某左眼的真實視力，本次鑒定時除行上述PRVEP以外，又進行了mfERG檢查。據文獻報道[1]，在mfERG測試時可同時記錄視網膜多部位的刺激波形，實現對視網膜后極部多個小區域的功能測試，通常按同心環進行分析，同心環的大小分別為中心0°~1°、1°~4°、4°~8°、8°~12°、12°~17°與17°~22°對應R1-R6，共6個環，能夠較好地反映后極部視網膜的功能。此次另行mfERG檢查示左眼R1環振幅密度較右眼明顯降低，R2至R6環振幅密度較右眼降低，中心凹區可引出峰形圖像，符合左眼黃斑中心區視網膜功能降低，但不支持功能完全喪失，故也不支持梁某左眼視網膜嚴重毀損導致視力降低至盲目程度。
3.3視力損害的綜合評定
據研究[1]，視力表視力迄今為止仍是能夠最好的反映受檢眼視力的技術手段，也是眼外傷后法醫學鑒定中至關重要的環節，對于配合程度佳的受檢者，可以直接作為確認視力水平并形成鑒定意見的依據。但由于法醫學鑒定所面對的被鑒定人存在“懲罰”或“求償”心理，偽裝或夸大視力障礙程度的現象在鑒定實踐中并不少見，故需結合損傷當時的傷情、傷后就診過程中的視力水平、鑒定時眼球結構檢驗所見、視覺電生理檢測結果以及其他偽盲（偽裝視力降低）的檢驗結果，全面分析，綜合評定。實際鑒定中，尤其在進行視覺電生理檢測時，有必要采用重復檢驗的方法，或者多種技術交叉使用，觀察各種檢驗結果的重復性及其與其他資料所反映視力情況的吻合性，避免引起誤判。
參考文獻：
[1]王萌，夏文濤，王旭.視覺功能檢查及客觀評定的法醫學原則與方法[M].北京:科學出版社.2015，88-89，112-116，135-143.
作者：俞曉英 檀思蕾 王萌 單位：司法鑒定科學研究院
