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臨床實習是基礎醫學教學的延伸，是醫學理論聯系實踐的橋梁，通過實習，醫學生將完成理論與臨床實際的真正結合，逐步由學校走向社會，由醫學生成長為合格的臨床醫師。而骨科學專科性強，實習內容涉及面廣，實踐性強，發展快，新理論、新技術層出不窮，是實習教育的難點，因此如何提高廣大醫學生骨科實習質量是醫學實習教育的重要課題。

1影響骨科臨床實習質量的因素分析

1.1社會因素

1.1.1就業壓力隨著高校研究生擴招，本科畢業生就業不僅面對同等學歷人才的競爭，還需面對大量來自碩士畢業生的競爭。且經濟危機后，就業機會縮減。盡管各高校都竭盡所能地為畢業生就業提供了各種各樣的指導和服務，但是畢業生為了能夠找到理想的工作，還是要面對額外的“過級考證”、準備自薦材料，選擇用人單位，到人才市場、用人單位參加筆試及面試，甚至長時間、多單位的試崗，因而無心和無暇顧及畢業實習。而且還有大量畢業生因為無法找到滿意工作等原因，只好擠考研這座“獨木橋”[1]，而臨床實際能力對研究生考試幫助不明顯，畢業生自然對實習的熱情降低。上班時間，我院各科室的學習室中就可以看到大量學生埋頭專研英語等考研書籍，甚少看到學生與病患的主動交流。

1.1.2醫療法律法規最近，北大醫院“非法行醫”事件倍受社會關注，再次暴露了相關法律的缺失，實習生的診療范圍、診療程序、責任大小等相關問題均缺乏法律規范的明確。雖然醫學生的臨床實習絕非“非法行醫”，但尚未取得執業資格證書又必須深入臨床的醫學生經常因自己的“特殊身份”而陷入尷尬。法律要求我們的實習生在診療操作前必須得到患者知情同意，對于患者來說，如果知道給自己診治的醫生只是實習學生，多半就不會同意。事先告知患者，實習學生多半會靠邊站。

1.1.3醫患關系與醫療安全目前患者的法律意識大大增強，對醫療服務的要求和期望值越來越高，醫療糾紛不斷增多，醫患關系緊張。而且法律規定在醫療訴訟中實行舉證責任倒置，醫院醫療安全壓力空前提高，骨科是醫療糾紛高發科室，作為對實習生的診療行為負責的帶教老師必須更加謹慎，很多帶教老師都不敢放手，使得實習生動手機會越來越少。

1.2醫院因素

1.2.1醫院條件由于高等醫學院校擴大招生，為使廣大醫學生都能得到實習機會，學校不得不降低對實習醫院的選擇標準。承擔醫學生實習工作的教學醫院的數量不斷增多，部分醫院骨科診療水平不高，缺乏實習教學經驗，教學條件不能完全滿足教學需要。

1.2.2醫院管理與考核部分學校在安排實習生到醫院后缺少與醫院的溝通聯系，而醫院對實習生在醫院實習期間的表現、成果雖有考核制度、標準，但考核過程不夠嚴格，學生實習成績缺乏差距。并且實習成績與獎學金、就業無明顯聯系，起不到有效的激勵作用。

1.2.3教師因素實習醫生通常被分派到骨科不同的治療組實習，真正承擔帶教工作的教師通常是低年資住院醫師，甚至是研究生，而骨科本身就是一個內容龐雜的學科，低年資醫師通常都處于學習階段，臨床經驗薄弱，難以很好地承擔教學工作。另一方面，骨科病人多，手術量大，低年資醫師又是基礎臨床工作的中堅力量，在承擔大量臨床任務同時又承擔繁重的教學任務，帶教積極性往往不高。

1.3學生因素

1.3.1思想上不重視實習生在大學本科畢業后，很大部分會進入研究生階段學習、住院醫師規范化培訓，即使進入醫院工作，也需要到醫院各個科室輪轉，看似與本科階段實習重復，加之缺乏足夠的職業規劃，難以明確畢業后可能從事的專業，認為從事骨科工作可能性小，因而對骨科實習的重要性認識不足。

1.3.2畏難情緒骨科理論知識繁多，不僅涉及創傷、關節、脊柱等各專業疾病的基礎理論，還涉及生物力學、材料學等相關知識，而且有很多基本技術操作，如石膏技術、牽引術等，再者，骨科手術的專業性較強，手術器械多種多樣，手術入路龐雜，手術方式與其他外科專業差異大，需要較長時間的臨床實踐才能夠掌握，而骨科實習卻只有1-2個月時間，使實習生感到無從下手，產生畏難情緒。

1.3.3缺乏興趣長期反復的從事查房、病歷書寫、換藥等基本工作使學生逐漸喪失學習興趣，而傳統的以老師講解為主的“灌輸式”教育模式無法調動學生的學習積極性。

2應對策略

2.1正確處理好醫療安全、醫患關系、臨床帶教的關系

為病人服務是醫務工作者的天職,具體到工作實踐中,就是要堅持“以病人為中心”，最大限度地滿足病人的合理要求[2]。臨床帶教老師必須尊重病患的合法權益，在日常診療活動中，先征得患者的同意才能讓實習醫生進行診療操作，并確保實習醫生在實際操作前獲得足夠的培訓，能夠勝任與之能力相匹配的臨床工作，做到“放手不放眼”，使患者利益得到切實保護。同時，帶教老師需要重視訓練實習醫生主動性，培養實習醫生醫患溝通能力，熱情為病患服務，主動增加查房次數，向患者講解疾病注意事項，協助解決患者困難，建立良好的醫患關系，才能得到患者的支持與配合，使實習醫生獲得更多的鍛煉機會。

2.2加強實習管理工作的落實

實習醫院應當加強與學校聯系，及時將學生實習情況向學校反饋，共同搞好學生管理工作。醫院雖然都有比較完善的臨床實習管理考評制度，但是在執行過程中卻不能嚴格把關。比如帶教老師的出科評語總是千篇一律，出科分數無明顯差異，不能體現學生實習效果等等。所以必須強調管理的落實，形成院領導、科教科、臨床科室三級嚴格的責任體系和評價考核體系。我院安排有專人負責臨床實習組織、落實、檢查，我科科室內也確定了一名責任心和工作能力強的高年資醫師擔任教學秘書，常年不懈的抓實習教學工作，對實習考勤進行抽查，組織專題講座、教學查房、病例討論，進行統一的出科理論及操作考試，糾正了實習生的學習惰性，端正了實習態度。

2.3提高教師帶教水平

實習醫生被分派到骨科各個治療組后，應由治療組長直接負責學生床位分派、出科評價等管理工作，實行組長負責制，確保帶教質量。我科還經常邀請學校、其他附屬醫院專家進行學術講座、示范性教學查房等，為帶教老師提供交流學習機會，提高帶教能力。同時，我院十分注重教學工作，每年投入大量資金用于師資隊伍培訓，評選優秀帶教教師并給予獎勵，激發了一線帶教教師的教學熱情，使教學質量不斷提高。

2.4啟發式教學，調動學生學習積極性

在臨床教學中發現很多學生在診治疾病時缺乏獨立思考能力，提不出自己的見解，這與學生骨科知識水平較低有一定關系，但與長年的被動教育方法也有很大關系。一個好的醫師是需要具備全面的理論知識、臨床實踐與分析思考能力[3]。傳統教育模式需要改進。基于問題的教學模式[4]（problembasedlearning，PBL）是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發式教育，非常適合骨科臨床教學，培養分析思考能力。我科教學秘書在組織討論前1周公布病例及擬定的問題，鼓勵實習醫生檢索資料、查閱文獻，討論時由學生先發表意見，提出看法，再由老師點評，互相提出問題進行探討，極大地提高了學生的學習熱情，使學生學得臨床學習方法、思維方式，獲得分析問題、解決問題的能力，從而真正地“授人以漁”。

2.5強調基礎知識和技能的學習

骨科內容龐雜，想要在較短的實習期內學好所有知識，做到面面俱到是不可能的。實習醫生在了解實習治療組特色的同時，應著重學習骨科基礎知識和技能。重視病史采集、骨科理學檢查、閱片、病歷書寫的學習，重視復位技術、石膏技術、皮牽引、骨牽引技術的學習。而帶教老師則需要有意識地帶領學生應用骨科基本知識對患者進行診斷，應用基本技能進一步治療，培養臨床能力，達到臨床實習將書本知識應用于實踐的本質目標。實習時間較長的同學可以在創傷、關節、脊柱等治療組輪組學習，但在時間分配上應傾斜于更為基礎的創傷組的實踐學習[5]。

總之，骨科實習應當注重提高教師帶教水平的同時，調動學生學習積極性，強調基礎知識和技能的學習，為實習生今后繼續深造或工作奠定良好的基礎。