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肺栓塞(PE)是指血栓性或者其他性質的栓子,順血流堵塞肺動脈。絕大多數肺栓塞的栓子來源于骨科術后,可將兩者合稱為骨科術后肺栓塞。肺栓塞的發病率和死亡率非常高,骨科術后肺栓塞發病率更高[1],我國每年新發生肺栓塞65萬人,其中骨科術后肺栓塞有40萬余例,同時國內尸檢資料表明,PE占尸檢總數的4%~11%[2]。筆者在臨床中遇到了15例骨科手術后發生肺栓塞的患者,現總結了其臨床診斷特點、治療與早期預防,現報告如下。

1資料與方法

1·1一般資料:本組15例中男7例,女8例,年齡50~79歲,平均70歲。手術類別:髖關節置換術7例,膝關節置換術4例,股骨干骨折鋼板內固定術2例,折內固定術2例。發生時間:術后2~10d,平均4·6d;臨床表現:下肢靜脈血栓形成15例,呼吸加快11例,呼吸困難和氣短11例,胸痛、胸悶10例,濕葉羅音9例,咳嗽8例。肺動脈造影:充盈缺損19支,完全阻塞3支。

1·2方法:所有患者都根據臨床表現采用抗凝、溶栓及介入治療等對癥支持治療。

2結果

治愈9例,好轉2例,死亡4例,死亡率為26·7%。

3討論

3·1術后肺栓塞的發病機制及臨床特點:肺栓塞是手術后猝死的重要病因,而深靜脈血栓又是形成肺栓塞的主要原因。當深靜脈血栓脫落,栓子隨著血流轉移到別處,如果堵塞肺動脈及其分支,會造成患者循環功能、呼吸功能障礙,甚至危及生命[3]。住院患者年紀大和手術后臥床時間長的患者以及長期操作電腦者、長時間乘車乘飛機者、腫瘤患者、孕產婦和40歲以上、肥胖或有血脂異常患者都屬于發生栓塞的高危人群[3]。本文結果顯示,本組15例患者中多為老年患者,發生時間快。

3·2診斷與鑒別:由于本組骨科術后肺栓塞多發生在外傷基礎上,其中髖關節置換術7例。為此臨床表現多是突然出現的不明原因的呼吸困難或同時伴循環不穩定[4]。本文結果顯示,臨床表現為下肢靜脈血栓形成15例,呼吸加快11例,呼吸困難和氣短11例,胸痛、胸悶10例,濕葉羅音9例,咳嗽8例。在診斷中,筆者的體會是:術后發生呼吸困難、胸痛、胸膜性疼痛、咯血需要引起骨科醫生的高度重視。其他癥狀為焦慮、暈厥也是發病的一些原因,需要進行合理診斷。

3·3肺栓塞的治療:肺栓塞的治療方法眾多,主要包括以下幾個方面:①一般治療:包括及時進行監測心率、呼吸、血壓、心電圖及血氣分析。主要注意是患者應絕對臥床,避免血栓脫落再栓塞,胸痛嚴重者對癥給予鎮痛藥物[5];②溶栓治療:溶栓治療的指征一般來說,幾乎所有的大塊肺栓塞的患者都應接受溶栓治療。也盡快在癥狀發作后2周內進行治療,主要方法為尿激酶2萬IU/kg,2h靜脈滴入;③抗凝治療:抗凝治療可防止肺栓塞發展和再發,靠自身纖溶機制溶解已存在血栓,如果手術部位仍有出血,肝素治療應延遲;④介入治療:主要方法為用導管破碎血栓或抽吸取栓,也可同時在肺動脈局部實施溶栓,適用于溶栓及抗凝有禁忌證者。本文結果顯示,所有患者都根據臨床表現采用抗凝、溶栓及介入治療等對癥支持治療。結果顯示,治愈9例,好轉2例,死亡4例,死亡率為26·7%。

3·4預防:由于起病急,發病癥狀不太明顯,很多患者未能得到及時的診治,所以預防肺栓塞的發生才是關鍵。因此人們應避免久坐、久站,坐或站一段時間后最好走一走,讓下肢肌肉收縮和放松,促進血液循環。對于患長期慢性疾病臥床的患者(如腦梗死偏癱的患者),應注意經常主動或被動地活動肢體;在出現不明原因的胸痛、胸悶、呼吸困難時更要警惕肺栓塞發生的可能,并且應立即去醫院就診,千萬不要在家觀察而延誤救治時機。本文結果顯示,本組15例中,治愈9例,好轉2例,4例搶救無效死亡。為此需要提高對肺栓塞的認識,是早期發現肺栓塞的前提,特別是預防骨科術后肺栓塞形成。