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復雜骨科手術常由于無法使用止血帶而導致大量出血，大量異體輸血不僅增加治療費用，還可能導致血液傳播性疾病和輸血不良反應。急性等容性血液稀釋(acutnormovdaemichemodilution，ANH)和術中血液回收技術均能減少異體血輸入，已被證實為有效安全的方法，但兩者單獨使用仍不能充分達到血液保護的目的[1-2]。筆者將兩種方法聯(lián)合用于復雜骨科手術，取得了良好的效果。報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集2010年10月至2011年5月浙江省臺州市中心醫(yī)院收治的骨科擇期手術患者40例，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。其中男27例，女13例；年齡17～65歲，平均（44.30±14.19）歲。體質量45～78kg，平均（51.7±11.9）kg。行多節(jié)段胸和/或腰椎骨折切開復位內固定術17例，骨盆骨折切開復位內固術5例，人工全髖關節(jié)置換術5例，股骨加脛骨骨折切開復位內固定13例。均無明顯心肺功能障礙及凝血功能異常。

將40例患者按術中輸血方式的不同分為對照組和實驗組，各20例。對照組男14例，女6例；年齡17～64歲，平均（43.80±13.52）歲；體質量45～71kg，平均（56.75±7.08）kg；行多節(jié)段胸和/或腰椎骨折切開復位內固定術9例，骨盆骨折切開復位內固術3例，人工全髖關節(jié)置換術2例，股骨加脛骨骨折切開復位內固定6例；術中行自體血液回收。

實驗組男13例，女7例；年齡21～65歲，平均（44.80±15.16）歲；體質量50～78kg，平均（60.60±7.13）kg；行多節(jié)段胸和/或腰椎骨折切開復位內固定術8例，骨盆骨折切開復位內固術2例，人工全髖關節(jié)置換術3例，股骨加脛骨骨折切開復位內固定7例；按ANH方法進行血液稀釋并行術中血液回收。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。

1.2麻醉方法

兩組患者入手術室后常規(guī)開放左肘部貴要靜脈（16G），常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏及血氧飽和度（SpO2）。在局部麻醉下做右頸內靜脈穿刺置管用于快速輸液輸血及采血。左橈動脈穿刺置管用于監(jiān)測平均動脈壓（MAP）及抽血測定血氣。麻醉前靜脈注射阿托品0.5mg，麻醉誘導用咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼3～5g/kg及羅庫溴銨0.8mg/kg，氣管插管后行機械通氣，吸入氧濃度(FiO2)65%，PETCO2維持35～45mmHg（1mmHg≈0.133kPa）。麻醉維持采用異丙酚靶控輸注（靶血漿藥物濃度設為3.5g/ml）復合瑞芬太尼0.75～1.0mg/h，并間斷給予羅庫溴銨，根據術中情況酌情吸入七氟醚，必要時可微泵泵入硝酸甘油以適當控制血壓，并通過監(jiān)測BIS值調整麻醉深度。

1.3血液稀釋及血液回收

在全身麻醉氣管插管后10min待麻醉平穩(wěn)后行ANH，采用中度稀釋[紅細胞壓積(HCT)在28%左右]。選擇右頸內靜脈放血，同時在外周靜脈輸入1∶1等量6%羥乙基淀粉及1∶3乳酸鈉林格氏液以維持血容量不變，放血量擬10ml/kg，采用含ACD保養(yǎng)液的采血袋采血并存放于手術室室溫下，搖晃均勻，手術結束前或術中需要時回輸，輸注順序與采血順序相反。血液回收使用國產京津自體-3000P血液回收機收集術野出血，在吸血同時注入抗凝劑（0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素25000U），儲血罐預充抗凝劑50～100ml，吸血時調整滴速以保證抗凝劑與吸入血體積比為1∶5。回收的血液經過濾、洗滌、凈化及濃縮等處理后回輸患者。根據吸引量+紗布吸血量估計術中失血量。在輸入自體回收血后血紅蛋白（Hb）＜80g/L或HCT＜25%，或者出現早期休克癥狀時酌情輸異體血及血漿。

1.4觀察指標

術中連續(xù)監(jiān)測舒張壓（SBP）、收縮壓（DBP）、MAP及HR。術前、輸血前、術畢及術后24h測HR、MAP、Hb、HCT、凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血酶時間（APTT）。如果術中出血量較大時臨時檢測Hb及HCT以指導輸血。

1.5統(tǒng)計方法

采用SPSS19.0軟件行統(tǒng)計學處理，計量數據采用均數±標準差表示，采用檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

兩組出血量及自體血輸入量差異無統(tǒng)計學意義(均＞0.05)，異體血輸血量實驗組較對照組明顯減少(＜0.05)，見表1。

兩組麻醉前HR、MAP、Hb、HCT、PT及APTT差異均無統(tǒng)計學意義（≤1.28，均＞0.05）。兩組輸血前Hb及HCT均較麻醉前明顯下降，并在術畢及術后顯著回升（＜0.01）。兩組PT及APTT在術畢均較術前明顯延長，術后24h與術前差異無統(tǒng)計學意義（≤1.24，均＞0.05）。見表2。所有患者術中循環(huán)均較穩(wěn)定，無一例使用血管活性藥物，無脈搏波氧飽和度下降表現，未出現輸血反應，未出現ANH及血液回輸的各種并發(fā)癥，術畢尿量450～850ml。

3討論

由于骨組織血運豐富，有些復雜骨科手術手術時骨斷面和骨髓腔滲血不易控制且無法使用止血帶，引起大量出血導致庫血使用量劇增，使得臨床用血供需矛盾日趨突出。另外由于“窗口期”和漏檢率存在，因此在輸入異體血的同時，可能存在傳染性肝炎、梅毒及艾滋病等[3]潛在危險，上述因素促使自身輸血技術在現今血源相對缺乏的情況下發(fā)揮越來越重要的作用。目前自身輸血有3種方法：術前自身血儲備（PAD），ANH，術中、術后失血回收。PAD因其耗時長，采集保存復雜，現多數應用于特定人群如Rh陰性患者等。有國外研究數據表明[4]，ANH是可以替代自身血液回收的一種前景看好的方法。ANH不僅可以減少自體血的丟失，而且由于紅細胞濃度的突然下降使血液黏稠度下降，使外周血管阻力降低，增加血流速度和微循環(huán)血流灌注以及心排出量。在心功能足夠代償情況下，HCT為25%～30%的攜氧能力幾乎與HCT30%～35%相當[5]。另有研究表明，腦氧供隨著ANH程度呈線性變化，先隨著ANH程度的加深而逐漸上升，到HCT到30%時達到峰值，隨后開始下降，但在HCT高于20%時腦氧供均無顯著下降[6]。自體血液回收機可以去除回收血液中的絕大部分雜質、細胞碎片、抗凝劑及肝素等有害物質，對失血的回收率可達65%～80%，HCT可達50%～60%，提供新鮮濃縮紅細胞，及時有效地維持血容量，并改善血液中氧的運輸能力[7]。經自體血洗滌回輸后，無輸血反應、感染及異體血液傳播的疾病。由于骨科手術術后其術區(qū)引流液通常含有較多細胞因子、纖維蛋白降解產物、骨碎片及脂肪顆粒等，且術后6h內引流液多數在600～800ml，采用自體血洗滌回輸成本較高，且容易引起血源污染[8]，故本研究中未予以納入。自體血液回收一般用于出血量在400ml以上的手術，使用時應注意無菌操作，吸引器負壓要適當，不超過19.95kPa，以防溶血。由于使用時自體血經過過濾，洗滌后其細胞計數會下降，凝血指標發(fā)生輕微變化，所以在術中、術后都要檢測凝血功能。

本研究顯示，實驗組異體血輸血量顯著少于對照組，甚至在大多患者中都未使用異體血，該結果得益于采用了急性中等程度等容性血液稀釋（HCT稀釋到28%左右），使得紅細胞有效成分丟失減少，對紅細胞“節(jié)約”具有實際意義，同時結合自體血洗滌回輸技術后更進一步減少紅細胞的丟失，從而有效的減少了異體血使用，達到節(jié)約用血的目的。實驗組無一例出現ANH及血液回輸的各種并發(fā)癥，充分說明了兩種方法的安全性，但仍應注意掌握其適應證[4]。

兩組患者在輸血前、術畢時PT、APTT均較術前有延長，但實驗組在術后24h時PT及APTT與術前差異均無統(tǒng)計學意義(均>0.05)，而對照組在術后24h時PT、APTT與術前差異均有統(tǒng)計學意義(均＜0.01)，這可能得益于實施ANH時，采集的血液多在6h內回輸且保存于室溫下從而保留了血漿和血小板的大部分止血功能[4]。而對照組可能與血液回收后經洗滌時去除了絕大部分凝血因子、血漿蛋白、血小板等與止血相關物質而導致凝血功能出現異常，但對照組中未觀察到大出血或手術創(chuàng)面滲血不止的情況。