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骨科在外科中極具特點(diǎn)，死亡率低而并發(fā)癥常見(jiàn)，風(fēng)險(xiǎn)貫穿于各個(gè)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理顯得尤為必要。本文著重予以探討根本原因分析法(RootCauseAnaly-sis;RCA)在骨科風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用。

1RCA簡(jiǎn)介

1．1基本概念美國(guó)能源部1992年的《根本原因分析指南》把根本原因定義為:指一種原因，當(dāng)這種原因被糾正以后，會(huì)防止此類事故或者類似事故的再次發(fā)生。根本原因并不是導(dǎo)致這次事件發(fā)生的原因，而是在一個(gè)更為廣闊的范圍內(nèi)對(duì)可能發(fā)生其他事故還存在影響的原因。不同機(jī)構(gòu)根據(jù)不同的任務(wù)賦予RCA的定義不同，但其核心的思想是相同的:分析整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程而非個(gè)人執(zhí)行上的過(guò)錯(cuò)與責(zé)任，找出預(yù)防措施，制定可執(zhí)行的計(jì)劃，避免類似事件再次發(fā)生［1］。在骨科風(fēng)險(xiǎn)管理中，可以把骨科RCA定義為;通過(guò)對(duì)骨科術(shù)前術(shù)后一系列的總結(jié)回顧和一系列客觀化數(shù)據(jù)，運(yùn)用規(guī)范的分析方法，結(jié)合主觀分析，找出骨科風(fēng)險(xiǎn)中的根本原因，并依此制定實(shí)施針對(duì)性措施以消除根本原因，防止類似風(fēng)險(xiǎn)重復(fù)發(fā)生的一種風(fēng)險(xiǎn)因素分析方法。

1．2實(shí)施步驟在不同系統(tǒng)項(xiàng)目的過(guò)程中，RCA的主要步驟是相同的(圖1)。第一步，建立RCA團(tuán)隊(duì)，明確項(xiàng)目系統(tǒng)要求，收集過(guò)程中的相關(guān)資料;第二步，對(duì)所收集的資料進(jìn)行分析，歸納總結(jié)淺顯或近端的原因;第三步，理清近端原因的聯(lián)系，追尋事故的本源，發(fā)掘其中隱藏的根本原因。根據(jù)以下3個(gè)問(wèn)題辨別是根本原因還是近端原因［2］:①當(dāng)原因不存在時(shí)，此問(wèn)題還會(huì)發(fā)生?②如果原因被糾正或排除，此問(wèn)題會(huì)因相同因素而再次發(fā)生?③原因的糾正或排除仍會(huì)導(dǎo)致類似事件的發(fā)生?答案是“否”為根本原因，答案是“是”為近端原因。目前常常運(yùn)用“因果圖”“事故樹”“魚骨圖”“蝴蝶圖”等方法進(jìn)行發(fā)掘根本原因;第四步，依據(jù)根本原因，制定預(yù)防措施與改進(jìn)計(jì)劃。

2骨科風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀

2．1骨科風(fēng)險(xiǎn)因素骨科的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)與因素概括為:①術(shù)前:誤診、漏診、急救措施不當(dāng)?shù)?②術(shù)中:手術(shù)部位不當(dāng)、手術(shù)指征不符合、內(nèi)植物選用不當(dāng)、用藥錯(cuò)誤等;③術(shù)后:內(nèi)植物磨損、傷口感染、摔倒、護(hù)理不當(dāng)、溝通不暢等。

2．2骨科風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)骨科在外科中具有與眾不同的特點(diǎn):①病情復(fù)雜:骨科患者創(chuàng)傷居多，收治時(shí)病情復(fù)雜。②強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作:骨科患者常常需要長(zhǎng)期的臥床住院，期間需要細(xì)致繁復(fù)且漫長(zhǎng)的護(hù)理服務(wù)，對(duì)護(hù)理工作有很高要求。在護(hù)理過(guò)程中，藥物配送、護(hù)理文件書寫是常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。此外，護(hù)理工作人員的形象與態(tài)度對(duì)病患的心理、康復(fù)效果有很大影響。③器械使用頻繁:骨科治療中常常需要使用外固定器械與內(nèi)植物，器械一旦磨損、松動(dòng)、斷裂、感染，對(duì)患者安全造成極大傷害。④并發(fā)癥易發(fā)多見(jiàn):骨科患者由于開(kāi)放性或閉合性骨折常常造成神經(jīng)、肌腱與血管的損傷，引起局部或者全身的臨床癥狀，常常引起并發(fā)癥，如壓瘡、肺栓塞、感染、休克等。⑤患者期望值高:在術(shù)前患者的自我狀態(tài)是良好的，一經(jīng)突發(fā)創(chuàng)傷事故，手術(shù)肢體功能不能完全恢復(fù)，前后對(duì)比明顯，造成心理落差極大，若得不到安撫，情緒波動(dòng)大易造成醫(yī)療糾紛。

2．3骨科風(fēng)險(xiǎn)管理缺乏規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)方法骨科風(fēng)險(xiǎn)管理主要側(cè)重于對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、分析、評(píng)測(cè)與處理，采取一定的干擾措施，有效的降低風(fēng)險(xiǎn)，而從目前已有文章檢索可見(jiàn)，骨科風(fēng)險(xiǎn)管理缺乏規(guī)范有效的標(biāo)準(zhǔn)與方法。

2．3．1風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別分析方法缺乏失效模式與影響分析(FMEA)作為近年較為熱門的前瞻性因素分析方法，但在我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理見(jiàn)諸于文章的極少，在骨科更為罕見(jiàn)。rca與FMEA皆為非統(tǒng)計(jì)性方法，在找出風(fēng)險(xiǎn)因素，減少患者危害方面有積極意義，而目前研究文章卻極少。

2．3．2風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)測(cè)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)在外科手術(shù)中常用P－POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)骨科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，或作改良后使用，如黃炎［3］基于此建立一套新的骨科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(ORAOS)。類似的改良評(píng)測(cè)系統(tǒng)多見(jiàn)卻缺乏共識(shí)，國(guó)內(nèi)并沒(méi)有系統(tǒng)規(guī)范的管理方法。部分醫(yī)院自行制定指標(biāo)體系，就單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素建立一套風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，如:骨科患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、骨科老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。

2．3．3醫(yī)院之間欠缺數(shù)據(jù)庫(kù)共享由于骨科的病情復(fù)雜、變化快，各種資料的數(shù)據(jù)收集往往不完整、不及時(shí)。由于因素的眾多，在收集數(shù)據(jù)時(shí)的側(cè)重點(diǎn)并不突出。對(duì)于分析其中的風(fēng)險(xiǎn)因素，一個(gè)完善的數(shù)據(jù)庫(kù)是必須的。

3RCA在骨科中的應(yīng)用

3．1RCA應(yīng)用現(xiàn)狀RCA主要應(yīng)用于工業(yè)界，直至1997年，美國(guó)JCAHO引用至醫(yī)院不良事故調(diào)查。在醫(yī)院中的運(yùn)用并沒(méi)有得到很大的推廣，在骨科中更為罕見(jiàn)。鄭凱蘭、龔小華［4］在利用RCA尋找護(hù)士銳器傷的根本原因并進(jìn)行整改，減少護(hù)士銳器傷的發(fā)生。鄭凱蘭、龔龍飛等［5］在實(shí)踐中應(yīng)用RCA進(jìn)行護(hù)士給藥錯(cuò)誤根本原因分析。任顧群、嚴(yán)喜章［6］在婦產(chǎn)科護(hù)理文書缺陷質(zhì)量控制中應(yīng)用RCA分析法，能準(zhǔn)確找出婦產(chǎn)科發(fā)生護(hù)理文書缺陷的根本原因是護(hù)理人員配備不足，合同護(hù)士流動(dòng)性大，培訓(xùn)不到位等系統(tǒng)因素。由已有文獻(xiàn)的表述可以預(yù)見(jiàn)，通過(guò)RCA對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)與風(fēng)險(xiǎn)因素的根本原因分析，從而針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)以降低差錯(cuò)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)是可行的。

3．2RCA應(yīng)用優(yōu)勢(shì)盛文佳［1］認(rèn)為，RCA的優(yōu)勢(shì)在于:一是改變了過(guò)去只針對(duì)具體事件，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn);二是幫助醫(yī)院找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，并采取正確行動(dòng);三是通過(guò)同行間的資料分享和經(jīng)驗(yàn)交流，可預(yù)防未來(lái)不安全事件的發(fā)生;四是可了解醫(yī)院缺少哪些資料，從而幫助醫(yī)院建立健全醫(yī)療不安全事件資料庫(kù)。針對(duì)骨科中的特點(diǎn)，RCA優(yōu)勢(shì)在于:①在復(fù)雜病情中找到高危有效的根本的風(fēng)險(xiǎn)因素;②在繁復(fù)漫長(zhǎng)的護(hù)理工作中找出流程的缺陷;③在器械管理流程上，在植入內(nèi)植物或外固定過(guò)程中注意其中高危因素，避免器械造成的患者危害;④在整個(gè)流程中，就某個(gè)并發(fā)癥的發(fā)生病理，能發(fā)掘出根本原因加以預(yù)防;⑤術(shù)前術(shù)后的資料調(diào)查有助于表現(xiàn)院方的重視，能有效安撫患者的情緒。針對(duì)于目前的骨科風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀，RCA優(yōu)勢(shì)在于:①提供一直有效而高效的方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素分析;②由于其發(fā)掘因素的追本溯源的方法，所發(fā)掘的風(fēng)險(xiǎn)因素有較為代表性，往往能成為標(biāo)準(zhǔn)性指標(biāo)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理有重要意義;③開(kāi)展RCA分析的前期準(zhǔn)備，對(duì)整個(gè)骨科手術(shù)前后的資料收集，有助于建立醫(yī)院骨科資料庫(kù)，為各個(gè)醫(yī)院提供交流共享。

3．3RCA在骨科應(yīng)用的思考骨科病情復(fù)雜、護(hù)理周期長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)因素復(fù)雜、使用科學(xué)行之有效的方法是必須的。依據(jù)上文所論述RCA在骨科中應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，可以廣泛應(yīng)用于設(shè)備管理、用藥管理、并發(fā)癥管理、護(hù)理管理、患者行動(dòng)管理。目前文獻(xiàn)主要研究RCA在護(hù)理方面的應(yīng)用，沒(méi)有針對(duì)性的骨科應(yīng)用研究，但在已有的一些管理理念中不乏RCA的研究。例如，在外科手術(shù)中常用P－POS-SUM評(píng)分系統(tǒng)，以12項(xiàng)術(shù)前生理指標(biāo)與6項(xiàng)手術(shù)嚴(yán)重性因素構(gòu)成指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)骨科手術(shù)患者術(shù)后死亡率與并發(fā)癥率。回顧此種評(píng)分系統(tǒng)，其中選取根本生理指標(biāo)的方法正是來(lái)源RCA的思想，而RCA也可作為篩選指標(biāo)過(guò)程中的一個(gè)有效方法。進(jìn)行RCA分析時(shí)，需要注意的是［7］:①在進(jìn)行數(shù)據(jù)收集時(shí)容易出現(xiàn)偏于關(guān)注支持自己觀點(diǎn)和判斷的證據(jù)，而傾向于忽略與自己觀點(diǎn)和判斷相左的證據(jù);②RCA的小組應(yīng)該接受過(guò)關(guān)于人的差錯(cuò)的科學(xué)訓(xùn)練，否則難以找出人員績(jī)效問(wèn)題的根本原因;③分析的結(jié)果喜歡把最后那個(gè)“為什么”的答案作為單一的根本原因，而原因往往是復(fù)雜的。另外，惟有持之以恒地推行，才能突顯RCA的效益，且能成為組織的文化精神［8］;RCA是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討［9］。

4結(jié)語(yǔ)

RCA作用于整個(gè)系統(tǒng)流程，收集整個(gè)過(guò)程的資料，焦點(diǎn)在于事件與發(fā)掘不良事件的根本原因，這在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中極具作用。骨科風(fēng)險(xiǎn)高、風(fēng)險(xiǎn)因素復(fù)雜，目前缺乏有效標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的方法進(jìn)行評(píng)估，RCA能有效填補(bǔ)其中空白。