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摘要：目的：觀察分析骨科護理記錄的現狀，并建立規范語言知識庫，探討臨床運用的效果。方法：抽取某院2014年6月～2015年6月的骨科住院病歷共400份為對照組，抽取2015年8月～2016年8月的骨科住院病歷共400份為觀察組。對照組采用傳統書寫模式進行護理記錄書寫，觀察組采用結構化模塊方式，經建立護理記錄規范語言知識庫，規范護理書寫流程，采用統一評分標準進行評分，對比兩組護理記錄的分數和質量。結果：觀察組的護理記錄得分高于對照組，對比差異具有統計學意義（P＜0．05）；觀察組的護理記錄質量高于對照組，對比差異具有統計學意義（P＜0．05）；觀察組護理記錄書寫問題發生率少于對照組，對比差異具有統計學意義（P＜0．05）。結論：規范骨科護理記錄并建立規范語言知識庫能有效地改善護理書寫質量，臨床運用的效果較佳，值得在臨床中推廣實施。

關鍵詞：骨科；護理記錄規范；知識庫

護理記錄為護士對護理對象進行護理干預的真實記錄，規范的醫療文書能有效地反映護理過程的內容，體現護理的專業價值和內涵，為醫療過程具有法律效應的文件［1］。臨床中，通常采用護理文書小組及臨床護士為對象的2種方法進行護理記錄的質量控制，該種方法運用較為簡便，但易產生質控漏洞，且針對專科護理記錄的規范及內涵并未進行臨床運用效果分析。在本次研究中，通過分析我院骨科住院病歷的護理記錄現狀，并進行骨科護理記錄規范知識庫的建立，觀察臨床應用的效果。現將結果報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

抽取我院2014年6月～2015年6月的骨科住院病歷共400份為對照組，抽取2015年8月～2016年8月的骨科住院病歷共400份為觀察組。對照組病歷中男249例，女151例；手術治療患者312例，非手術治療患者88例；創傷骨科病歷157例、關節科室病歷145例、脊柱外科病歷64例、兒童骨科病歷34例。觀察組病歷中男253例，女147例；手術治療患者302例，非手術治療患者98例；創傷骨科病歷164例、關節科室病歷140例、脊柱外科病歷60例、兒童骨科病歷36例。兩組病歷內容的性別、治療方法及疾病分類對比無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

對照組依據傳統書寫模式進行，即主要包括患者的基本情況，醫囑內容，健康宣教內容、護理評估及護理措施等，書寫時需按照客觀、真實、及時的原則進行。觀察組采用結構化模塊方式，包括：（1）規范語言知識庫的建立：依據數據采集、錄入、形成初始的詞匯冊［2］，經國際實踐分類系統（ICNP）的內容進行基本概念及護理記錄詞匯的匯總，整理相關的護理內容及詞匯，形成合格的詞匯，并整理為骨科住院護理記錄的初始詞匯冊。對初始詞匯冊進行整理分析，并結合臨床實踐的內容剛進行詞匯及術語的改善；（2）培訓骨科護理人員：查閱相關的文獻，依據《病歷書寫基本規范（試行）》標準進行護理書寫流程的建立，并對骨科護理人員進行統一培訓，詳細闡述護理書寫規范模式的內容、方法等，在培訓后進行考核，務必做到護理人員詳細掌握骨科專科護理評估規范及規范語言知識庫運用；（3）質量控制：全員參與護理記錄質控，在臨床運用中，結合患者病情及醫囑進行統一質量控制審核，對存在的問題進行統計及反饋，及時改進，并跟進落實效果。

1．3評價方法

依據《病歷書寫基本規范（試行）》［3］、護理病歷書寫質量審核標準及護理記錄規范，結合骨科護理要點制定的《骨科專科護理評估及記錄規范》體系文件，對護理病歷進行評分，甲級總分≥95分，乙級總分90～94分，丙級總分＜90分。

1．4統計學分析

經SPSS17．0進行統計分析及數據整理。計量資料以（x±s）表示，進行t檢驗；計數資料以［例（％）］表示，進行χ2檢驗。以P＜0．05表示差異有統計學意義。

2結果

2．1護理記錄得分及質量

觀察組的護理記錄得分高于對照組（P＜0．05），對比差異具有統計學意義；觀察組的護理記錄質量高于對照組（P＜0．05），對比差異具有統計學意義，見表1。

2．2書寫問題

觀察組護理記錄書寫問題發生率少于對照組（P＜0．05），對比差異具有統計學意義，見表2。

3討論

ICNP為融合世界多地區護理術語的總集［4］，在臨床中的運用較為廣泛。在中國護理記錄中，主要用于疾病的癥狀體征及治療的方法上，但目前我國的護理人員的維權意識不夠，對護理記錄的內容不夠全面及規范［5］，從而導致在后期進行護理記錄查詢及質控時會出現較多的弊端。做好護理記錄規范的質量控制，針對護理的專業知識及觀察的問題進行分析及解決，以護理整體為中心進行護理，是目前護理規范的重點。在臨床中影響護理記錄書寫的因素主要為：護理人員的專業素質、護理記錄書寫模板、護理記錄質量監控力度和醫護人員溝通等［6］。在本次研究中，通過基于ICNP建立規范語言集，結合實際情況進行骨科護理記錄規范語言知識庫，并在臨床中進行有效的運用，觀察運用效果，結果表明觀察組的護理記錄得分和護理記錄質量高于對照組，護理記錄書寫問題發生率少于對照組，對比具有統計學意義。這些結果表明了骨科護理記錄規范語言知識庫的建立確定了護理規范書寫流程的規范化，并運用于臨床實踐中，且讓全員進行質量控制，增強了護理人員的責任感，落實到了每位護理人員，讓每一位護理人員都關心護理記錄規范的質量。綜上所述，建立骨科護理記錄規范語言知識庫并運用于臨床實踐，能有效地改善護理書寫錯誤率，建立了規范的護理書寫流程，改善了護理書寫質量，臨床運用的價值較高，值得在臨床中推廣實施。

參考文獻

1劉軍，謝陳漪．護理書寫質量管理系統的構建與應用．護理學雜志，2017，32（11）：14～16．

2徐薇，吉莉，陸貝，等．國際護理實踐分類在骨科護理記錄結構化分析中的應用研究．中西醫結合護理（中英文），2016，2（4）：157～159．

3衛醫發，第190號．關于印發《病歷粥寫基本規范（試行）》的通知，2002．

5應波，張曉蕾，陳曦，等．癥狀引導下結構化護理記錄的臨床應用與效果評價．中國護理管理，2017，17（5）：641～645．

6崔麗娟，王寶珠．過程管理方法在護理記錄書寫質量中的應用研究．護理研究，2009，23（10）：911～912．

作者：韋隆莉 孫其鳳 邱岸梅 單位：香港大學深圳醫院骨科