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摘要：

目的探討定向軟通道加尿激酶沖洗治療高血壓腦出血的療效；方法對38例腦出血患者利用定向軟通道技術并在CT精確引導下穿刺血腫抽吸加尿激酶沖洗治療高血壓腦出血；結果按ADL分級；ADL1(13例)，ADL2（11例），ADL3(6例)，ADL4(3)ADL5(2例)，死亡（3例）。結論定向軟通道加尿激酶沖洗治療高血壓腦出血是一種創傷小、定位準確、操作簡便、縮短療程、費用低廉、避免二次損傷的手術模式，尤其適于在基層醫院推廣，且能明顯提高患者的生存率和生活質量，降低致殘率及病死率。

關鍵詞：

高血壓腦出血；定向軟通道；尿激酶

高血壓腦出血一直以來以發病率高、致死致殘率高為特點，是嚴重威脅人類健康的腦血管疾病。一旦發病，對患者及其家屬及社會均會造成嚴重負擔。我院自2011.9--2015.2共收治各類腦出血患者38例，均采用定向軟通道加尿激酶沖洗治療模式，取得良好效果。現報告如下：

1資料與方法

1.1臨床資料。高血壓腦出血患者共38例，其中男性25例，女性13例，年齡最大者84歲，最小者38歲，平均年齡58歲。入院時血壓均高于正常，根據出血后意識狀態臨床分5級：1級清醒或嗜睡或伴有不同程度的偏癱或失語；2級嗜睡或朦朧或伴有不同程度的偏癱或失語；3級淺昏迷伴有偏癱、瞳孔散大；4級昏迷伴偏癱、瞳孔等大或不等大；5級深昏迷、去大腦強直或四肢痙攣、瞳孔單側或雙側散大[1]。38例患者中1級7例，2級10例，3級13例，4級6例，5級2例，出血量在20~60ml。

1.2治療方法。我們利用定向軟通道+尿激酶沖洗治療高血壓腦出血新技術，根據頭顱CT片，先初步計算好顱內血腫在頭皮的定位，定位方法采用孫樹杰教授研發的《高血壓腦出血微創救治新技術暨“定向軟通道”微創救治高血壓腦出血新技術》頭皮立體畫線定位法[2]，在頭皮上粘貼電極片，然后再行頭顱CT檢查，了解定位是否準確，若不準確，再行適當調整，直至血腫中央靶點距頭皮距離最近，用記號筆在頭皮上標記，再計算好血腫中央靶點距頭皮的距離，以便確定進針的深度。然后開始手術，手術在CT室進行，先行頭皮消毒，鋪無菌巾，穿刺點要避開頭皮、硬膜、腦表面的大血管及重要的腦功能區，局部注射利多卡因5ml，全層切開頭皮0.5cm，顱骨鉆孔，使用手搖錐顱，取出碎骨屑，尖針刺破硬腦膜，適當擴大孔腔，沿血腫靶點方向置入引流管（引流管采用大連七顆星醫療器械有限公司生產的一次性顱腦引流裝置YL-Ⅰ型，14號引流管），深度按之前計算好的為準，此時可見有血液進入引流管，退出針芯，用50ml注射器緩慢抽吸，一般首次抽吸量在計算血腫量的40%~60%，以防減壓過快造成再次出血[3]。若血腫易抽，可適當多抽一些，不必強求一次性吸出較干凈，然后再復查CT，若血腫殘余過多，或稍有偏差，可退出針芯再行穿刺，最后復查CT，確認引流管頭部在血腫腔的中央，“8”字縫合切口并固定引流管。對已形成腦疝的病人，先行對側側腦室外引流，再行血腫穿刺引流。單純的側腦室出血或腦出血破入腦室的，行側腦室外引流即可，側腦室外引流使用YL-Ⅱ型裝置，12號引流管，手術方法：在發際內2.5cm、中線旁開1.5cm，沿外耳道方向，置入深度5cm~6cm，有血性腦脊液流出即可，而后固定引流管。如果血腫殘余量較多，術后6小時予以生理鹽水3ml+尿激酶2~3萬單位/次血腫腔灌注，閉管2小時后開放引流管，1~3次/日，溶解血腫，促進血腫清除。引流管顏色變淡或量少時復查頭顱CT，血腫殘余少于10ml，中線結構無明顯移位時拔除引流管[4]。引流管一般放置2~4天，最多不超過7天。

2結果

按生存質量ADL分級標準，1級：能夠完全恢復日常生活；2級：部分恢復或能夠獨立生活活動但需指導；3級：需要幫助或者能扶柺行走；4級：臥床但保持意識清醒；5級：植物生存狀態；死亡[5]。38例患者中ADL1（12例），ADL2(10例)，ADL3（6例），ADL4（3例），ADL5（3例），死亡（4例）。與以往我們采用開顱手術治療對比，定向軟通道加尿激酶沖洗治療高血壓腦出血是一種創傷小、定位準確、操作簡便、縮短療程、費用低廉、避免二次損傷的手術模式，尤其適于在基層醫院推廣，且能明顯提高患者的生存率和生活質量，降低病死率及致殘率。我們對2011年9月以前回顧性統計了38例開顱手術進行比較分析，列表1：（說明：ADL1，ADL2為治愈，ADL3，ADL4，ADL5為致殘。

3討論

高血壓腦出血患者致死致殘率較高，且預后較差，對該類患者致死致殘起確定性作用的是出血量及出血部位。而微創穿刺治療高血壓腦出血已被認為是神經外科治療的有效手段，我們采用的是大連醫科大學孫樹杰教授研究的一項新技術，利用大連七顆星醫療器械有限公司生產的一次性顱腦引流器裝置YL-Ⅰ型、F14號引流管和YL-Ⅱ型裝置、F12號引流管。定向軟通道加尿激酶沖洗治療高血壓腦出血是一種創傷小、定位準確、操作簡便、縮短療程、費用低廉、避免二次損傷的手術模式，尤其適于在基層醫院推廣，且能明顯提高患者的生存率和生活質量，降低致殘率及病死率。

3.1采用定向軟通道微創穿刺引流術治療高血壓腦出血有以下幾個優點：①手術操作簡單，無需特殊儀器輔助手術，在有CT機的基層醫療單位即可開展；②術前準備時間短，在床旁即可手術，手術操作時間短，可迅速清除部分血腫，緩解對病灶周圍腦組織的壓迫；③穿刺所用硅膠軟管為盲端圓頭管，穿刺過程中對腦組織及血管的損傷小，術后神經功能恢復快；④術后通過三通管注入尿激酶液引流血腫，操作簡便，容易護理。[6]另外，我們利用定向軟通道微創技術，再加上CT定位引導，更增加了對血腫靶點穿刺的準確性。同時我們還發現與開顱手術相比：①避免了開顱手術本身對腦組織的損害；②避免了全麻氣管插管帶來的副作用；③手術創傷小，手術本身不會造成再出血，故一般無需輸血等諸多優點。此種手術方式最適合于出血量在20ml~60ml，沒有出現腦疝的患者。

3.2關于手術時機的問題。高血壓腦出血手術時機：①超早期：發病6h內；②早期：發病72h內；③延期：發病時間>72h[7]。大多數學者主張超早期手術，認為超早期手術可以防止或減輕對繼發性神經細胞的損害，為患者的神經功能恢復提供更大的機會，利于提高療效及患者的生命質量。也有部分學者認為早期手術更為合適，手術時機的選擇爭議較大，雖然可以降低外科治療的死亡率，卻難以降低總死亡率[8]。早期或超早期手術理論依據：①出血30min后形成血腫；②出血6h~7h后血腫周圍的腦組織即開始繼發性腦損害；③出血24h后血腫周圍腦組織即可發生不可逆的繼發性損害；④Brott研究發現，根據CT動態觀察，至少有38%的血腫在腦出血后24h內有擴大。早期清除血腫能降低血液和血漿產物的毒性作用對周邊腦組織造成的繼發性損傷，減輕血腫周圍水腫和缺血，阻斷和減輕出血后一系列繼發病理變化，防止血腫擴大，降低顱內壓。延期手術（4d~14d）理論依據：①血腫自溶較易清除；②病情穩定，死亡率低；③再出血發生率低[9]。綦斌、馮興慧、鄔巍等在“大量基底節區高血壓腦出血的手術治療體會”中認為：如果在發病6h內進行手術，血腫腔減壓后發生再出血的可能性較大，而在發病6h后進行手術，再出血的幾率降低故而不主張超早期手術。對鉆孔穿刺引流術的患者考慮出血早期，出血尚未穩定，血腫部位血管存在活動性出血的可能，因此發生再出血的風險較大，故主張一般在出血后1d行鉆孔穿刺引流手術，其安全系數較高[10]。同樣，趙憲林、姜宏舟、杜敬華等在“顱腦穿刺術治療高血壓腦出血術后再出血危險因素分析”的研究中發現超早期（6h內）手術的減輕神經功能損害獲益不及再出血所造成的損害更大，故6~24h內早期手術可能是最佳的手術時機[11]。所以，在臨床操作中，我們主張手術在出血后24~72小時內進行更為合理，這個時段手術，既能解除血腫對神經細胞的繼發損害，減輕腦水腫，又有利于血腫抽吸，再出血的幾率明顯降低。因為腦出血發病24小時后，血腫與周圍腦組織已開始分離，血腫出現液化，故有利于血腫抽吸，且出血的血管已基本閉塞，所以再出血的幾率也明顯降低。

3.3缺陷。通過大量的臨床實踐發現，該技術對發病急、大量出血、出血量大于60ml以上的且伴有腦疝的患者，雖然采用了先行對側側腦室外引流，再行血腫穿刺引流，但療效仍偏差。故對于出血量大于60ml以上的且伴有腦疝的患者，建議采用開顱血腫清除+去骨瓣減壓術效果可能更為理想。綜上所述，定向軟通道加尿激酶沖洗治療高血壓腦出血是一種創傷小、定位準確、操作簡便、縮短療程、費用低廉、避免二次損傷的手術模式，且能明顯提高患者的生存率和生活質量、降低病死率及致殘率，尤其適于在基層醫院開展，是一項在臨床上值得推廣應用的技術。

參考文獻

[1]百度文庫.腦出血教案[Z].

[2]孫樹杰.高血壓腦出血微創救治新技術與臨床應用暨“定向軟通道”微創救治高血壓腦出血新技術[C]中華醫學會繼續教育部.2008；51~53.

[3-4]黃普鑫.錐顱血腫腔尿激酶灌注治療高血壓腦出血112例[J]中華神經外科疾病研究雜志2012；11（5）462~463.

[6]黃富，王磊，肖華，等.軟通道微創術治療高血壓腦出血臨床研究[J]0中華神經外科疾病研究雜志2011；10（6）548~549.

[7-9]張建文.腦出血微創治療[Z]，全網2011.6.23.

[5-10]綦斌，馮興慧，鄔巍，等.大量基底節區高血壓腦出血的手術治療體會[J]中華神經外科雜志2013，29：707-709。

[11]趙憲林，姜宏舟，杜敬華，等.顱腦穿刺術治療高血壓腦出血術后再出血危險因素分析[J].中華神經外科疾病研究雜志2011；1（06）537~539

作者：劉家敏 李衛 單位：安徽省蒙城縣第二人民醫院神經外科