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第一篇：社區(qū)高血壓自我管理模式探究

摘要:

目的探索社區(qū)高血壓自我管理新模式，針對上海市某區(qū)社區(qū)高血壓患者加以干預(yù)并進行效果評價。方法利用文獻復(fù)習(xí)、專家討論及相關(guān)利益方分析等方法，并結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H探索社區(qū)高血壓自我管理新模式。從知情同意，自愿參與干預(yù)的1．5萬例高血壓患者中隨機抽取1080例患者納入干預(yù)組，并在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓管理庫中隨機抽取未參與干預(yù)的588名患者作為對照組。通過協(xié)方差的秩和檢驗，比較干預(yù)組和對照組患者項目實施前和實施6個月之后在總體健康自評、獲得衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評分等方面兩次問卷調(diào)查數(shù)據(jù)的變化;通過協(xié)方差分析，比較兩組患者血壓的變化情況。結(jié)果相較對照組，干預(yù)組患者總體健康自評有明顯改善(P＜0．05)。干預(yù)組血壓維持在較穩(wěn)定狀態(tài)，對照組較干預(yù)前舒張壓升高，干預(yù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。干預(yù)組與對照組相比，獲得高血壓病衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量方面，個人主動性和衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)設(shè)計等維度的評分6個月的增加值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論基于社區(qū)高血壓自我管理新型模式的干預(yù)對改善高血壓患者總體健康狀況，穩(wěn)定血壓值，優(yōu)化高血壓服務(wù)質(zhì)量有著積極的促進作用。

關(guān)鍵詞:

高血壓;自我管理;干預(yù)模式;健康自評;服務(wù)質(zhì)量評價;干預(yù)效果

目前，我國成人高血壓病患者高達2．7億，且患病率居高不下，呈逐年上升趨勢，包括上海在內(nèi)的部分省市調(diào)查顯示，成人高血壓患病率達30%［1］。《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2002年》顯示，每年用于高血壓的醫(yī)療費用為318．9億元，高血壓導(dǎo)致的經(jīng)濟損失約占我國衛(wèi)生總費用的5．6%。國內(nèi)外研究證明，控制高血壓最有效的方法是社區(qū)防治［2］，我國針對高血壓病社區(qū)管理進行了積極探索，目前主要以三級管理和自我管理、健康教育為主［3］。經(jīng)過實踐論證的慢性病管理模型強調(diào)慢性病管理應(yīng)由社區(qū)、衛(wèi)生管理體系和醫(yī)療機構(gòu)三方共同參與，旨在通過自我管理支持、循證指南支持、服務(wù)提供系統(tǒng)再造、社區(qū)資源與聯(lián)系、臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用及衛(wèi)生系統(tǒng)的政策支持等方面的改進，為慢性病患者提供以患者為中心、高質(zhì)量和連續(xù)性的自我管理支持，最終改善患者健康結(jié)局［4］。目前，基于該模型對初級衛(wèi)生服務(wù)組織中包括高血壓在內(nèi)的多種慢性病服務(wù)進行改進的項目在國外已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，并取得良好的成效［5］。因此，本研究以慢性病管理模型為指導(dǎo)框架，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，針對社區(qū)高血壓患者管理中存在的三高三低(患病率高、增長趨勢高、危害性高，知曉率低、治療率低、控制率低)以及在實際工作中未能充分發(fā)揮高血壓管理相關(guān)各方的作用，未與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)日常工作相結(jié)合等現(xiàn)狀，探索建立一種整合各相關(guān)部門資源，以家庭醫(yī)生為責(zé)任主體、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為技術(shù)依托、社區(qū)高血壓患者為主要服務(wù)對象的，由患者、衛(wèi)生保健機構(gòu)、社區(qū)和政府一起參與的高血壓自我管理新模式，加以實施并評價其效果，為社區(qū)高血壓病的管理及其他慢性病管理提供一個科學(xué)、可行、有效的系統(tǒng)支持樣板。

1對象與方法

1．1調(diào)查對象

2013年，上海市浦東新區(qū)社區(qū)高血壓患者。遵照知情同意、自愿參與的原則，在全區(qū)36個街鎮(zhèn)中共招募1．5萬例高血壓患者進行社區(qū)高血壓自我管理新模式干預(yù)。效果評價研究采用多階段分層隨機抽樣:第一階段從全區(qū)36個街鎮(zhèn)中每個街鎮(zhèn)用隨機數(shù)字法抽取2個居委會，第二階段從每個居委會隨機抽取15例患者，共計1080例患者作為干預(yù)組。按照干預(yù)組比對照組2∶1的比例，在每個街鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔的高血壓患者庫中抽取對照組患者，先剔除參與干預(yù)的患者并考慮失訪等問題，最終每個街鎮(zhèn)采用隨機數(shù)字法共抽取588例患者作為對照組。

1．2調(diào)查方法

1．2．1問卷調(diào)查

采用自行設(shè)計的問卷，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入，以及是否合并其他慢性病等。

1．2．2效果評價

(1)高血壓患者自評衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量:采用宮曉［6］翻譯并經(jīng)信度和效度檢驗的“患者自評慢性病衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量量表”進行評價。該量表共有20個條目，分為患者主動性、服務(wù)提供系統(tǒng)設(shè)計、目標(biāo)設(shè)定和因人施治、問題解決和連貫性、隨訪和協(xié)作5個維度。每個條目采用1～5級評分，分別代表“從來不”“幾乎不曾”“有時候”“經(jīng)常”“大多數(shù)時候和總是”。各維度得分和總得分的平均分越高(滿分為5分)，表示患者獲取的慢性病衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量越好。(2)總體健康自評:通過“總的來說，您認(rèn)為您的健康狀況如何?”1個條目進行評價［7］，分為極好、很好、好、差、極差5個等級，等級越高自評總體健康狀況越差。

1．2．3血壓測量

按照《中國高血壓防治指南(2010版)》［8］推薦方法進行測量。干預(yù)組和對照組均接受基線(2013年6月)和6個月后(2013年12月)2次自填方式問卷調(diào)查。

1．3干預(yù)方法

1．3．1疾病管理模式創(chuàng)建

以慢性病管理模型為指導(dǎo)框架，利用文獻復(fù)習(xí)、專家討論及相關(guān)利益方(高血壓患者、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人、全科醫(yī)生、街鎮(zhèn)及社區(qū)干部)分析等方法，結(jié)合新醫(yī)改背景下正在推行的全科醫(yī)生家庭責(zé)任制，以社區(qū)高血壓自我管理小組為干預(yù)平臺，以家庭醫(yī)生為核心的全科團隊實施干預(yù)，建立了社區(qū)高血壓自我管理新模式。

1．3．2項目可行性分析

本研究干預(yù)平臺———社區(qū)高血壓自我管理小組多年被浦東新區(qū)政府納入實事項目在全區(qū)推廣，具備良好的政策環(huán)境基礎(chǔ)。實施干預(yù)團隊為上海市目前正在推行的全科醫(yī)生家庭責(zé)任制服務(wù)模式中的全科醫(yī)生團隊，具備良好的技術(shù)服務(wù)基礎(chǔ)。學(xué)術(shù)研究支持單位為復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院傅華教授團隊，該團隊在慢性病管理方面具有較雄厚的研究基礎(chǔ)。研究得到上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會重點課題基金資助。各街鎮(zhèn)加強政策支持，包括:制訂專題工作方案;提供人、財、物等工作保障，確保項目的有序推進;制訂并落實相關(guān)激勵制度，將工作納入對各村、居委會的年度考核;開展動員宣傳活動，為項目順利推進進行相應(yīng)平臺搭建和氛圍營造。各社區(qū)充分利用現(xiàn)有人力、物力資源，落實專人負(fù)責(zé)工作開展，負(fù)責(zé)小組活動計劃的制訂和實施并督促其執(zhí)行，為干預(yù)活動的開展提供硬件支持(包括提供活動場所、白板、水筆、飲用水等)，做好活動記錄與相關(guān)資料的收集整理，提供必要的后勤保障，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)與信息溝通。

1．3．3干預(yù)措施

(1)干預(yù)活動以小組為單位開展，每組15人左右。為每個小組組建全科團隊，包括醫(yī)務(wù)人員(社區(qū)全科醫(yī)生、護士和公衛(wèi)醫(yī)生)及非醫(yī)務(wù)人員(社區(qū)衛(wèi)生干部及小組長)。(2)分集中強化干預(yù)和后續(xù)隨訪管理兩部分，集中強化干預(yù)共6次，每次1～1．5h，每周1次。后續(xù)隨訪管理每月1次，時間為1h。集中強化干預(yù)內(nèi)容參照干預(yù)前患者健康需求調(diào)查結(jié)果展開，后續(xù)隨訪干預(yù)組織患者互動交流，分享自身管理經(jīng)驗和遇到的問題。集中強化干預(yù)階段護士首先進行自我管理知識和技能的教授，全科醫(yī)生每次活動后為患者制定個體化治療康復(fù)方案及疑難問題解答，小組長輔助組織互動交流、情景模擬等，公衛(wèi)醫(yī)生則將每次活動后患者的相關(guān)信息錄入計算機并電話跟蹤患者日常生活中自我管理情況，對存在的問題及時與團隊其他成員進行溝通，解決患者健康問題，有利于下次活動更具針對性。后續(xù)隨訪管理主要組織患者分享經(jīng)驗及提出自我管理中遇到的障礙和問題，家庭醫(yī)生解答患者遇到的專業(yè)和疑難問題，社區(qū)衛(wèi)生干部主要負(fù)責(zé)活動的宣傳、組織和發(fā)動。干預(yù)時間為2013年6月至2013年12月，共6個月。對照組患者采取社區(qū)常規(guī)的三級管理［2］。

1．3．4質(zhì)量控制

統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員和干預(yù)實施者，并經(jīng)考核合格方可進行調(diào)查或?qū)嵤└深A(yù)。每位被調(diào)查者完成調(diào)查后查核調(diào)查表，對有問題的問卷要求補充完善，對無法回訪補充的問卷予以剔除。采用雙錄入法進行問卷錄入，以保證問卷的完整準(zhǔn)確。

1．4統(tǒng)計學(xué)分析

采用EpiData3．1進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS19．0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。對不滿足方差齊性條件的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)協(xié)方差的秩和檢驗;血壓值的變化則采用協(xié)方差參數(shù)檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0．05。

2結(jié)果

2．1基本情況

本次調(diào)查發(fā)放問卷1668份，回收有效問卷1549份，有效回收率92．9%，其中干預(yù)組977人，對照組572人，干預(yù)組平均年齡(64．0±8．6)歲，對照組(66．3±8．6)歲，被調(diào)查者除性別、年齡外，文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入及合并其他慢性病等在干預(yù)組和對照組中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。干預(yù)組和對照組均存在失訪，失訪原因主要為搬遷、中途退出、死亡等。

2．2被調(diào)查者基線評價指標(biāo)比較

基線時，被調(diào)查者的總體健康自評以一般為主，占58．6%。平均收縮壓為(131．70±12．12)mmHg，舒張壓為(81．60±18．59)mmHg。獲得高血壓病服務(wù)質(zhì)量自評離滿分(5分)差距較大，最低評分為隨訪/協(xié)作維度，為(1．97±1．48)分，最高評分為患者主動性維度，為(2．66±1．41)分，干預(yù)組和對照組差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

2．3干預(yù)后調(diào)查對象評價指標(biāo)的改變情況

用協(xié)方差的秩和檢驗，消除了性別、年齡、文化程度等基本社會人口學(xué)因素的影響后，干預(yù)組和對照組衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價中患者主動性和服務(wù)提供體系設(shè)計2個維度干預(yù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。協(xié)方差參數(shù)檢驗分析結(jié)果顯示:干預(yù)組和對照組干預(yù)前后血壓改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組干預(yù)前后舒張壓改變有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．040)，對照組舒張壓較干預(yù)前有所升高(表2)。協(xié)方差的秩和檢驗結(jié)果顯示，干預(yù)組和對照組干預(yù)前后總體健康自評方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即干預(yù)組總體健康狀況較好與好的比例高于對照組(表3)。

3討論

本研究以Wagner等人提出慢性病管理模型為指導(dǎo)框架，并結(jié)合本地的實際情況對模型進行適當(dāng)調(diào)整后進行干預(yù)，通過專家咨詢法、相關(guān)利益方進行定性研究，最終形成了本研究的管理模型———社區(qū)高血壓自我管理新模式。該模式與原慢性病管理模型相比較，從宏觀上，除了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外，強化了社區(qū)街鎮(zhèn)政策層面以及居民長期居住的社區(qū)層面在高血壓管理中的共同參與作用。從微觀上，更加強調(diào)社區(qū)高血壓管理主要涉及人員應(yīng)該包括高血壓服務(wù)的需方(患者及其家人)、服務(wù)供方(醫(yī)療服務(wù)工作者或工作團隊及社區(qū)參與者)。社區(qū)高血壓管理的最終目標(biāo)也是最為核心的內(nèi)容為充分發(fā)揮服務(wù)的需方疾病管理的積極主動性，對自己的健康能夠充分了解，從而成為疾病管理的主人。模式強調(diào)街鎮(zhèn)、社區(qū)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三者優(yōu)勢互補，共同為患者提供有效的自我管理支持:①街鎮(zhèn)作為政策層面主要起到連接社區(qū)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的橋梁紐帶作用，其主要職責(zé)是為社區(qū)高血壓病的管理提供政策支持、資源配置以及組織協(xié)調(diào)各部門之間的工作;②社區(qū)應(yīng)用其特有資源和相關(guān)政策，社區(qū)參與者具備利用社區(qū)資源和政策的健康促進能力是對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)的有力支持和重要補充，是為患者提供連續(xù)性服務(wù)的堅強后盾;③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心包含政策支持、服務(wù)提供體系、循證指南支持、臨床信息系統(tǒng)。其中服務(wù)提供體系是核心部分，是患者有效自我管理支持的主要提供者(社區(qū)全科醫(yī)生)，了解需方健康需求和相關(guān)信息，并且雙方之間能夠有效的互動交流。機構(gòu)政策層面是做好服務(wù)提供體系中人員組建、定位、分工等以及臨床信息系統(tǒng)配置的重要保障。提供者在整個服務(wù)提供過程中遵循最新的、科學(xué)有效的循證指南，同時，借助臨床信息系統(tǒng)及時反饋患者信息和個人的實踐操作過程。總體健康自評是患者對自身健康狀況的一種感覺和體驗，目前被國內(nèi)外大量研究引用［9］。研究表明，該指標(biāo)與客觀健康狀況之間存在著顯著的正相關(guān)關(guān)系［10］，也與慢性病患者的生理健康、心理健康和社會健康均存在相關(guān)關(guān)系［11］。采用PACIC量表評價衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，從患者角度評價在干預(yù)前后獲得的高血壓病服務(wù)質(zhì)量，是因為該量表核心思想是強調(diào)整個服務(wù)過程中是否以患者為中心，發(fā)揮患者的積極主動性，同時也是測評醫(yī)療服務(wù)提供者在整個過程中是否為患者提供有效的自我管理支持［2，12］。該量表目前被認(rèn)為是從患者角度出發(fā)評價機構(gòu)慢性病服務(wù)質(zhì)量最好的工具［3］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過為期6個月的綜合干預(yù)，干預(yù)組患者的總體健康狀況得到有效改善，高血壓服務(wù)質(zhì)量明顯提高。干預(yù)組患者認(rèn)為在疾病的管理過程中，醫(yī)務(wù)人員更加尊重患者疾病管理的意見和決定，接受服務(wù)的過程中，服務(wù)團隊更能發(fā)揮其疾病管理的主人翁作用。在整個干預(yù)過程中，注重非醫(yī)務(wù)人員如居委衛(wèi)生干部、社區(qū)管理者及除社區(qū)醫(yī)生外的其他團隊成員如護士及公衛(wèi)醫(yī)生，組建成服務(wù)團隊，對干預(yù)組患者共同管理，患者認(rèn)為這樣的服務(wù)流程更加優(yōu)化。干預(yù)組患者血壓干預(yù)前后處于正常穩(wěn)定狀態(tài)，這可能與上海市浦東新區(qū)多年來在社區(qū)開展的高血壓自我管理健康教育項目有關(guān)［11］，目前該工作已成為社區(qū)慢性病日常管理工作之一。從本研究結(jié)果可以看出，無論是干預(yù)組還是對照組血壓水平都維持在較好的水平(140/90mmHg以下)，因此，通過干預(yù)血壓值改善基本空間不是很大。但對照組舒張壓干預(yù)后高于干預(yù)前，與干預(yù)組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明本研究的干預(yù)有助于維持患者的血壓穩(wěn)定。本研究結(jié)果表明，社區(qū)高血壓自我管理新型模式對于優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量、穩(wěn)定血壓、提高患者總體健康狀況等方面有積極的促進作用。

參考文獻：

［1］陳偉偉，高潤霖，劉力生，等．中國心血管病報告2013概要［J］．中國循環(huán)雜志，2014，29(7):487-491．

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［3］王敬麗，高運，傅華，等．上海市大場社區(qū)高血壓分組管理結(jié)合自我管理模式的探討［J］．上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，20(10):511-516．

［6］宮曉．基于患者評價的山東省三市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)慢性病管理現(xiàn)狀研究［D］．濟南:山東大學(xué)，2012．

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［8］劉力生．中國高血壓防治指南2010［J］．中華高血壓雜志，2011，19(8):701-743．

［10］孫曉杰，REHNBERGCLAS，孟慶躍．社會資本與健康公平關(guān)系的實證研究［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2008，27(6):8-11．

［11］彭慧．上海市慢性病自我管理實施效果及可持續(xù)性發(fā)展研究［D］．上海:復(fù)旦大學(xué)，2012．

作者:任慧 張偉 張寶民 荊麗梅 傅華 許菁 盛新春 單位:上海市浦東新區(qū)愛國衛(wèi)生運動和健康促進指導(dǎo)中心 上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會 上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生發(fā)展院 復(fù)旦大學(xué)健康傳播研究所

第二篇：社區(qū)管理中高血壓病人對疾病相關(guān)指標(biāo)的關(guān)注分析

摘要：

［目的］了解參與社區(qū)管理的高血壓病人對疾病相關(guān)指標(biāo)的關(guān)注情況及其影響因素。［方法］對成都市兩社區(qū)664例病人的一般情況及對疾病相關(guān)指標(biāo)的關(guān)注情況進行問卷調(diào)查。［結(jié)果］387例（58．3％）病人對疾病相關(guān)指標(biāo)關(guān)注；單因素分析顯示：配偶、特殊門診、煙酒嗜好、并發(fā)癥、服藥情況、從業(yè)情況、病程是病人是否關(guān)注疾病相關(guān)指標(biāo)的影響因素。Logistic回歸分析顯示：享有特殊門診、病程大于10年、罹患相關(guān)并發(fā)癥、從不飲酒是病人關(guān)注疾病相關(guān)指標(biāo)的促進因素。［結(jié)論］參與社區(qū)高血壓管理的病人對自身疾病相關(guān)指標(biāo)的關(guān)注不夠，提示社區(qū)慢性病管理服務(wù)應(yīng)有意識地引導(dǎo)病人關(guān)注自身疾病，切實提高其自我管理行為。

關(guān)鍵詞：

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；高血壓；相關(guān)指標(biāo)；關(guān)注；影響因素

高血壓作為一種慢性終身性疾病，其發(fā)生及發(fā)展與不健康的生活方式密切相關(guān)。病人的自我管理是防治高血壓的措施之一［1］，尤其在控制血壓和提高生活質(zhì)量方面起著重要作用［2－3］，而對自己疾病狀態(tài)及相關(guān)危險因素的認(rèn)識和關(guān)注則是病人實施自我管理的基礎(chǔ)。有研究顯示高血壓病人對自身疾病狀態(tài)的認(rèn)知影響其自我管理行為，且提高病人對高血壓的認(rèn)知及疾病相關(guān)狀況的關(guān)注有助于病人建立良好的健康行為［4－5］。而作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)高血壓病例管理，其重要任務(wù)之一就是要促進社區(qū)病人自我管理。因此，本研究調(diào)查了社區(qū)高血壓病人對自身疾病相關(guān)指標(biāo)的關(guān)注情況并分析其影響因素，以期為提高社區(qū)高血壓病人自我管理行為提供實證依據(jù)。

1對象與方法

1．1對象

采用便利抽樣法選取成都市某轄區(qū)兩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的高血壓病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)建立健康檔案并納入社區(qū)高血壓病例管理；能外出活動，接受社區(qū)高血壓管理服務(wù)；能理解調(diào)查內(nèi)容，可以進行正常交流；愿意接受本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：行動不便且接受居家護理的病人；有嚴(yán)重聽力和認(rèn)知障礙無法交流和配合者。

1．2方法

采用橫斷面調(diào)查方法根據(jù)中華醫(yī)學(xué)基金會“中國新型社區(qū)護理模式研究———社區(qū)慢性病的護理與管理”項目問卷選擇本次調(diào)查的內(nèi)容，包括：①一般情況，主要有性別、年齡、文化程度、從業(yè)情況、配偶、煙酒嗜好、是否享有特殊門診；疾病相關(guān)情況包括病程、是否藥物降壓治療、是否有高血壓并發(fā)癥；②疾病相關(guān)指標(biāo)，包括體重指數(shù)（BMI）、腰圍、空腹血糖、血脂、最近一次血壓。結(jié)果判定：全部知曉自己BMI、腰圍、空腹血糖、血脂、最近一次血壓的值或是否達標(biāo)為對疾病指標(biāo)關(guān)注。血壓達標(biāo)為65歲以下者小于140／90mmHg（1mmHg＝0．133kPa），合并慢性腎臟疾病、糖尿病或冠心病者小于130／80mmHg，≥65歲者小于150／90mmHg，合并糖尿病、冠心病、心力衰竭或腎功能不全者小于140／90mmHg［6－7］。空腹血糖達標(biāo)為小于6．1mmol／L；血脂達標(biāo)為總膽固醇＜5．7mmol／L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）≤3．3mmol／L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）≥1．0mmol／L，滿足其中一項即可；BMI達標(biāo)為＜24kg／m2；腰圍達標(biāo)為＜90cm（男性）或85cm（女性）［6］。采用一對一訪談，病人在無誘導(dǎo)下回答各條目，訪談?wù)叽鸀樘顚憽?/p>

1．3統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData3．1軟件建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS19．0軟件進行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計方法有χ2檢驗和Logistic回歸分析等。

2結(jié)果

2．1高血壓病人一般情況和疾病相關(guān)情況

本次調(diào)查664例病人，405例（61．0％）自述已罹患并發(fā)癥，其中有心臟病變153例（23．0％），高血壓腎病27例（4．1％），眼損害48例（7．2％），腦卒中53例（8．0％），糖尿病140例（21．1％），高血脂159例（23．9％）。其他資料見表1。

2．2社區(qū)高血壓病人的疾病控制及關(guān)注情況

對疾病相關(guān)指標(biāo)關(guān)注的病人有387例（58．3％）。具體見表2。2．3高血壓病人對疾病相關(guān)指標(biāo)關(guān)注的影響因素分析單因素分析結(jié)果見表3。將P＜0．1的因素作為自變量進行二項Logistic回歸分析，結(jié)果見表4。

3討論

3．1社區(qū)高血壓病人對疾病相關(guān)指標(biāo)的關(guān)注不夠

慢性病病人尤其是社區(qū)的病人不再是衛(wèi)生保健的被動接受者，必須在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)和支持下，成為自己衛(wèi)生保健的提供者，與醫(yī)務(wù)人員成為伙伴，共同實現(xiàn)有效控制疾病的目的。要完成這一角色的轉(zhuǎn)變，就需要病人對自身疾病狀態(tài)有充分的關(guān)注，自己發(fā)現(xiàn)疾病控制中存在的問題并采取措施解決問題，這也是以病人為中心的社區(qū)慢性病管理服務(wù)的核心［8］。本次調(diào)查僅58．3％的病人對與自身疾病控制相關(guān)的5項指標(biāo)全部知曉，低于閆學(xué)林等［9］報道的中老年高血壓病人的疾病知曉率（63．97％），表明病人的關(guān)注不夠，突出表現(xiàn)在對血脂（60．4％）和空腹血糖（76．8％）的知曉率低。而不知曉血脂和空腹血糖的病人比例高于自述已合并高血脂（23．9％）和糖尿病（21．1％）的比例，提示病人對是否出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥關(guān)注不夠，也反映目前的社區(qū)高血壓管理服務(wù)沒有充分引導(dǎo)病人了解自己的疾病狀態(tài)，未能很好地指導(dǎo)病人主動參與自身疾病管理。這可能是病人各項指標(biāo)控制達標(biāo)率不夠理想的原因之一。

3．2病人對高血壓控制指標(biāo)的關(guān)注受多種因素的影響

單因素分析顯示配偶、特殊門診、煙酒嗜好、并發(fā)癥、服藥情況、從業(yè)情況、病程是病人是否關(guān)注疾病相關(guān)指標(biāo)控制狀態(tài)的影響因素。而多因素分析顯示享有特殊門診、病程大于10年、罹患相關(guān)并發(fā)癥、從不飲酒這四個因素是病人關(guān)注自身疾病控制狀態(tài)的促進因素。提示病人通常在疾病相對嚴(yán)重的時候才關(guān)注自身疾病控制情況，顯然這與有效控制慢性病，防止其惡化的防治原則不相符；另外，有特殊門診病人關(guān)注度高可能與特殊門診要求病人每2周就診一次有關(guān)，提示衛(wèi)生服務(wù)利用高，病人對疾病控制關(guān)注高。不吸煙和不飲酒的病人通常健康意識強，對疾病關(guān)注度高，而吸煙因素在回歸分析中的顯著性沒有得到證實，可能與樣本量差異太大有關(guān)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)無配偶的病人更關(guān)注自己的疾病狀態(tài)，這可能與無配偶者家庭支持少控制疾病只能靠自己有關(guān)。離退休者比其他人員更關(guān)注自身疾病狀態(tài)，可能與其有足夠時間有關(guān)。本次調(diào)查沒有發(fā)現(xiàn)文化程度與疾病關(guān)注的關(guān)系，其原因還需在進一步的研究中進行探討。

4小結(jié)

參與社區(qū)高血壓管理的病人對自身疾病狀態(tài)的關(guān)注不夠。社區(qū)慢性病管理服務(wù)中，特別要關(guān)注沒有接受藥物治療、病程較短、暫無并發(fā)癥、吸煙、飲酒、無特殊門診的病人，應(yīng)有意識地引導(dǎo)病人關(guān)注自身疾病，并主動發(fā)現(xiàn)疾病控制問題，并實施自我管理。

參考文獻：

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［7］中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會．老年高血壓特點與臨床診治流程專家建議［J］．中華高血壓雜志，2014，22（7）：620－628．

［9］閆學(xué)林，黃曉娟，閆星孜．中老年患者六種相關(guān)疾病知曉率與病后心態(tài)流調(diào)分析與研究［J］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011（5）：130－132.

作者:董婷 劉素珍 李繼平 單位:四川大學(xué)華西醫(yī)院

第三篇：社區(qū)老年人高血壓出院后照護模式研究

摘要：

目的：探討社區(qū)老年人群高血壓出院后照護模式的干預(yù)效果。方法：選擇我市內(nèi)1個社區(qū)并收集已經(jīng)確診完成出院的老年人群高血壓患者68例，平均分成二組，即干預(yù)組和對照組。其中針對34例干預(yù)組的患者，開展定期的隨訪干預(yù)、個體化健康教育的照護模式；而34例對照組的患者，實施普通社區(qū)護理模式。比較二組患者其血壓的控制情況與護理效果。結(jié)果：在出院3個月之后，通過對比發(fā)現(xiàn)：(1)在血壓的正常范圍內(nèi)，干預(yù)組病人的血壓控制明顯好于對照組；(2)干預(yù)組病人其干預(yù)效果也明顯地優(yōu)于對照組，二組比較分析之后有差異性，且統(tǒng)計學(xué)的意義（P＜0.05）。結(jié)論：有關(guān)出院之后的社區(qū)老年人群高血壓患者，實施照護模式，其即可以對該患者起到一定積極作用，進而又可以提高社區(qū)病人的生活水平以及生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：

社區(qū)；老年人群；高血壓；照護模式；干預(yù)效果

在我們國家，隨著經(jīng)濟的發(fā)展、社會的進步以及人口呈現(xiàn)出老齡化的狀態(tài)，國內(nèi)的有關(guān)高血壓發(fā)生率也呈現(xiàn)出逐漸遞增的趨勢。高血壓病屬于一種常見多發(fā)病，是冠心病以及腦血管類疾病非常重要的危險因素。有調(diào)查結(jié)果顯示：全國高血壓的發(fā)病率大約為18.6%[1]。我們地區(qū)作為心腦血管疾病，特別是高血壓疾病發(fā)病比率較高的地區(qū)，所以以社區(qū)作為基礎(chǔ)，開展實施對老年高血壓病人的隨訪干預(yù)以及個體化的健康教育等綜合的照護模式措施，這一措施尤為重要。這樣，社區(qū)醫(yī)療將成為高血壓病家庭康復(fù)干預(yù)的主要方式。因此，我市針對某一社區(qū)收集已經(jīng)確診完成出院的老年人群高血壓患者開展定期的個體化健康教育與隨訪干預(yù)的照護模式，起到了很好的效果，具體的情況匯報如下：

1材料與方法

1.1一般資料

選擇我市內(nèi)1個社區(qū)并收集已經(jīng)確診完成出院的老年人群高血壓患者68例，平均分成二組，即干預(yù)組和對照組。其中干預(yù)組有34例，女患者14例，男患者20例；年齡(60-75)歲，平均年齡為(67±7.81)歲；病程(5-10)年，平均病程為(6±3.23)年；而對照組有34例，女患者16例，男患者18例；年齡(71-80)歲，平均年齡為(75±4.51)歲；病程(6-12)年，平均病程為(8±4.12)年。二組病人其性別構(gòu)成，病程以及年齡等方面有可比性(P>0.05)，故沒有統(tǒng)計學(xué)的意義。

1.2方法

對照組患者采用常規(guī)社區(qū)護理模式；對于干預(yù)組患者來說，首先需要在社區(qū)健康中心建立檔案并進行照護干預(yù)一年，具體內(nèi)容有：(1)由社區(qū)醫(yī)生對患者進行健康教育。(2)每季度由專家進行專題講座,每月組織1次高血壓病人聯(lián)誼活動,發(fā)放健康教育的宣傳材料、科普書籍、健康處方。(3)指導(dǎo)病人關(guān)于血壓計的使用，以及服藥時間與方法，食鹽量的控制、食物搭配，選擇適合的運動。其次分級干預(yù)[2]：（1）一級的高血壓患者，其重點主要放在有關(guān)該病知識的宣傳教育上和不良行為的改變上,并要求病人在每周內(nèi)，至少測量一次血壓，并記錄血壓值。在觀察三個月之后,如果沒有達到預(yù)期得效果,則需要指導(dǎo)服藥治療;（2）二、三級高血壓患者，除以上內(nèi)容外,其重點主要放在藥物選擇的干預(yù)和規(guī)律合理的服藥上,并幫助患者選擇效果好，不良反應(yīng)少，長期應(yīng)用以及價格合理的一種（或以上）的藥物,在整個治療過程中,根據(jù)患者的血壓情況不斷調(diào)整用藥劑量及藥物種類。對各級高血壓按級別定期進行靶器官的相關(guān)檢查。

1.3診斷指標(biāo)

高血壓：采用中國高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)，（1）收縮壓為140mmHg;和[或]舒張壓90mmHg;（2）在兩周之內(nèi)服用降壓藥的患者或這是以往已經(jīng)確診的患者[3]。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS16.0對數(shù)據(jù)進行分析，數(shù)據(jù)采用(X±S)來表示，計量差異的比較用t方法檢驗，計數(shù)差異的比較用卡方檢驗。若P<0.05時，表示有差異性。

2結(jié)果

2.1二組患者關(guān)于血壓控制的對比分析

二組患者在出院3個月后，干預(yù)組患者的血壓控制屬于在正常范圍內(nèi)的有23位，占人數(shù)的67.6%；對照組患者的血壓控制屬于在正常范圍內(nèi)的有13位，占人數(shù)的38.2%。二組比較分析之后，有差異性且有統(tǒng)計學(xué)的意義（P＜0.05）。

2.2二組患者血壓在干預(yù)之后的效果比較分析

通過對二組展開對比發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的患者實施照護模式干預(yù)之后，病人在其血壓方面明顯地優(yōu)于對照組，二組比較分析之后，有差異性且有統(tǒng)計學(xué)的意義（P＜0.05），具體情況分析見表1。

3討論

二十世紀(jì)七十年代初世界衛(wèi)生組織（WHO）最早提出關(guān)于高血壓社區(qū)的控制概念[4]，并開展了國際之間合作。從那之后，世界上許多的地區(qū)就開始了關(guān)于心腦血管疾病的防治計劃，其中主要包括高血壓病人的預(yù)防治療[5-6]。在我們國家，隨著經(jīng)濟的發(fā)展、社會的進步以及人口呈現(xiàn)出老齡化的狀態(tài)，社區(qū)慢性疾病尤其是關(guān)于心腦血管疾病的患病率出現(xiàn)上升遞增的趨勢，上升趨勢在老年人群中更為明顯[7-8]。高血壓病作為老年人群中心腦血管類疾病的常見病之一，高血壓的預(yù)防和治療已經(jīng)成為目前國內(nèi)有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要工作內(nèi)容之一。我們市老年人口比例也較高，老年病發(fā)生比率也較高。因此，我市也要注意重點防治心腦血管疾病。在該病患者的規(guī)范管理中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著重要的作用，開展健康教育和隨訪干預(yù)是控制高血壓的重要手段。因此我們本次研究就是對社區(qū)68例高血壓患者進行個體化健康教育與隨訪干預(yù)的照護模式，并評價其干預(yù)效果。現(xiàn)階段在我國大中型城市社區(qū)醫(yī)療已經(jīng)逐步成熟，但是中小型城市的社區(qū)醫(yī)療由于人們傳統(tǒng)意識以及醫(yī)療資源配置及醫(yī)療人員素質(zhì)等方面的限制，目前一直處于發(fā)展的階段[9-10]。我們必須充分利用社區(qū)醫(yī)療的優(yōu)勢條件，讓該病人就醫(yī)的主要方式轉(zhuǎn)變?yōu)椋骸靶〔≡谏鐓^(qū)治療；大病去醫(yī)院治療；康復(fù)之后至社區(qū)”的護理模式。患高血壓病的主要原因：由于大部分患者與其不良生活方式等因素有關(guān)，包括吸煙、不規(guī)律體育鍛煉以及體重等。這樣可以充分利用社區(qū)醫(yī)療資源，建立相對穩(wěn)定的預(yù)防和治療體系。本次研究以社區(qū)為基礎(chǔ)，老年高血壓患者在出院3個月之后，通過對二組展開對比發(fā)現(xiàn)，開展定期的個體化健康教育與隨訪干預(yù)的照護模式的患者其血壓控制在正常范圍內(nèi)的情況明顯好于采用常規(guī)護理的患者；其干預(yù)效果也明顯地優(yōu)于采用常規(guī)護理的患者。由此可見，對患者開展定期的個體化健康教育：如社區(qū)醫(yī)務(wù)人員通過開展健康知識講座、健康教育活動等方式對患者進行照護；針對患者不健康生活行為和危險因素，積極開展健康指導(dǎo)干預(yù)，促進有關(guān)良好的生活方式的建立，能使病人用積極態(tài)度參與到干預(yù)活動中來；同時社區(qū)醫(yī)生通過定期隨訪，積極對患者血壓進行監(jiān)測，及時了解患者用藥情況，這樣的照護模式既可以對社區(qū)高血壓患者起到一定的積極作用，進而又可以提高社區(qū)病人的生活水平以及生活質(zhì)量。

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作者:莫才周 鄒細(xì)妹 甘福珍 單位:深圳市福永人民醫(yī)院新田社康中心