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摘要：醫學是與人類生命和健康息息相關的科學，是一門實踐性極強的學科。臨床實習作為醫學人才培養過程中的重要組成部分，是評價醫學教育質量的重要指標之一。雖然我國醫學教育模式在不斷進行探索和改革，但由于目前醫療體制和高等醫學教育的現狀，許多醫學院校臨床實習質量受到了各種因素的影響。通過對臨床帶教教師以及臨床實習生進行問卷調查，找出臨床實習教學運行中各環節存在的問題，總結影響臨床實習質量的因素并提出合理化建議，從而提高臨床實習質量。

關鍵詞：臨床醫學生；實習質量；現狀調查

臨床實習是醫學教育的重要環節，是學生將醫學理論知識和臨床實際結合的過程，是醫學生向臨床醫生過渡的重要階段，對學生畢業后能否成為一名合格的臨床醫師具有舉足輕重的作用和影響［1］，因此，醫學生臨床實踐能力的高低，是評價醫學教育質量的重要指標之一［2］。基于醫生醫療任務重、學生實習期間面臨考研、就業壓力等多種原因［3］，我國許多醫學院校臨床實習效果欠佳，且目前國內尚缺乏一套系統的臨床實習質量監控評價體系［4］，故強化醫學教育實踐教學環節，找出影響實習教學質量與效果的因素，切實提高醫學人才的培養質量，是當今醫學教育工作者面臨和亟待解決的問題。本文從臨床教學工作的落實者———臨床帶教教師和臨床教學活動的對象———實習生兩方面出發，對教師和實習生制定了調查問卷，找出影響實習質量的相關因素并提出相應的對策來保障臨床實習質量。

1研究方法

教師調查問卷：調查對象為近幾年承擔貴州省某醫學院校臨床醫學專業畢業實習工作的附屬醫院、教學醫院的臨床帶教教師，對實習生的學習、工作情況十分了解。共分為三個部分29個問題，用電子調查問卷的方式，共回收有效問卷346份。學生調查問卷：對貴州省某醫學院校2013級臨床醫學專業本科實習生隨機發放調查問卷：調查對象為已在醫院輪轉過大部分科室，完成2017實習年度總時間一半以上，并且熟悉醫院及科室的臨床實習教學管理及運行等情況的實習學生。共分為四個部分33個問題，用電子調查問卷的方式，共回收有效問卷591份。收回的數據使用SPSS22．0軟件進行數據統計和處理，采用頻次分析和描述性分析。

2臨床實習質量影響因素分析

2．1教師教學情況調查

通過對教師基本信息進行調查，從樣本的年齡、學歷、工作時間、職稱的數據分析來看，承擔臨床實習教學的教師隊伍主要由本科及研究生學歷的人員組成，大部分為工作時間較短、教學經驗相對較少的年輕教師，且職稱多為初級的住院醫師和中級的主治醫師。由表1臨床診療工作壓力分布情況可知，臨床診療工作壓力分布按頻次由高到低排序依次為：臨床診療工作壓力比較大，頻次169次，有效百分比48．8％；臨床工作壓力非常大，頻次132次，有效百分比38．2％；臨床工作壓力一般，頻次39次，有效百分比為11．3％；臨床工作壓力不大，頻次6次，有效百分比為1．7％。臨床帶教教師感到壓力非常大和比較大的累積百分比為87％，即絕大部分教師感到臨床診療工作的壓力大。針對感覺到臨床診療工作有壓力的教師進行了壓力來源的調查，根據表2臨床診療工作壓力來源分布情況可見，按工作壓力來源頻次由高到低排序，臨床工作量大的頻次最高，為287次，響應百分比為21．1％；認為工作責任大的頻次第二，為273次，響應百分比為20．1％；醫患關系緊張頻次第三，為233次，響應百分比為17．2％；之后依次為科研、職稱的晉升、自己能支配的時間較少、身體吃不消、自身現有的知識和技能無法滿足工作要求、其他原因。由表3教師所在的單位對臨床帶教教師的補貼或獎勵情況可知，按頻次順序來看，教師所在單位對臨床帶教教師的補貼或獎勵有，但較少的頻次最高，為217次，有效百分比為62．7％；無獎勵或補貼的頻次第二，為114次，有效百分比為32．9％；補貼或獎勵有，且較豐富的頻次第三，為12次，有效百分比為3．5％；補貼或獎勵有且非常豐厚的頻次最低，只有3次，有效百分比僅為0．9％。上述數據表明，62．7％的教師認為單位對臨床帶教的補貼或獎勵較少，甚至有32．9％的教師所在單位沒有對臨床帶教進行任何的補貼和獎勵，臨床醫生在工作任務重、壓力大的情況下承擔臨床實習教學任務，單位給予的教學激勵與獎勵不足，且與臨床收入相比相差甚遠，難免影響教師帶教積極性。由表4教師熟悉《某醫學院校臨床實綱》內容分布情況可知，按頻次順序來看，比較熟悉《某醫學院校臨床實綱》中要求學生掌握、熟悉的內容頻次最高，為222次，有效百分比為64．2％；不熟悉實綱內容的頻次第二，頻次為64次，有效百分比為18．5％；非常熟悉實綱內容的頻次第三，為60次，有效百分比為17．3％。由此數據反映出部分臨床帶教教師對學校實綱的內容了解不足，在實際帶教中不能很好地按照學校大綱要求進行，學校的實習教學標準得不到有效執行，教學標準得不到統一。由表5《某醫學院校臨床實綱》教師在臨床帶教過程中講解內容的分布情況可知，按頻次順序來看，教師在臨床帶教過程中的講解內容以臨床常見病、多發病為主的頻次最高，為331次，響應百分比為27．6％；根據教材內容講解的頻次第二，為206次，響應百分比為17．2％；根據結合病人的情況進行講解的頻次第三，為183次，響應百分比為15．3％；之后依次為某醫學院校臨床實綱、自己熟悉的內容、執業醫師考試大綱、臨床罕見病或疑難雜癥、其他。《某醫學院校臨床實綱》是根據學校的培養方案和教學大綱、執業醫師考試大綱要求及臨床實際情況而研究編制的，但在調查中發現，臨床實習的教學內容主要集中在臨床常見病、多發病這部分內容，而對于實綱中要求熟悉、掌握、了解的其他部分內容講解較少。

2．2學生實習情況調查

由表6實習生進行臨床操作（如胸穿、腹穿、腰穿等）機會分布情況可知，按頻次順序來看，實習生進行胸穿等臨床操作機會較少的頻次最高，為365次，有效百分比為61．8％；實習生進行臨床操作機會較多的頻次第二，為105次，有效百分比為17．8％；實習生沒有胸穿等臨床操作機會的頻次第三，為102次，有效百分比為17．3％；操作機會非常多的頻次為19次，排最后。上述數據表明，大部分學生在實習期間進行臨床相關操作的機會較少。由表7實習期間備戰研究生入學考試對實習的影響程度可知，按頻次順序來看，實習期間參加研究生考試對實習影響較大的頻次最高，為244次，有效百分比為41．3％；影響非常大的頻次第二，為155次，有效百分比為26．2％；影響較少的頻次第三，為142次，有效百分比為24％；沒有影響的頻次為50次，有效百分比為8．5％。上述數據表明，實習期間備戰研究生入學考試對實習影響非常大和較大的累計百分比為67．5％，由于備戰考研的時間與實習的時間重合，在同一時間內既要實習，又要復習考研，學生學習的時間和精力有限，這二者之間的沖突不可避免地影響到學生實習的質量。問卷對學生認為影響其實習效果的因素進行了調查，從表8影響實習效果的分布情況可知，按頻次順序來看，學生動手、操作機會的多少影響實習效果的頻次最高（522次），響應百分比12．9％，個案百分比88．3％（即88．3％的實習生選擇動手、操作機會的多少是影響實習效果的主要原因之一）；其次為醫院對臨床教學的重視程度（頻次為497次），響應百分比12．3％，個案百分比84．1％；之后依次為帶教教師對臨床教學的重視程度、帶教教師的教學能力、醫院的管理模式、學校實習安排及管理模式、醫院的級別和規模、實習期間參加考研、患者的配合程度、學校實習考核制度、自身興趣、實習很辛苦、參加招聘會、其他。

2．3臨床實習質量影響因素分析

通過對教師、學生的基本信息、臨床工作和帶教以及各醫院臨床教學的開展及運行情況的調查，進一步了解了各附屬、教學醫院臨床帶教教師的工作現狀，在對調查結果進行整理和分析后，找出了臨床教學管理及臨床教學實施過程中存在的問題，整理出影響臨床實習質量的因素主要有以下幾個方面：①臨床工作壓力大。實習帶教教師為臨床一線工作者，既是臨床醫務工作者，又是臨床實習帶教教師，如今各大醫院人滿為患，醫生醫療任務重，工作壓力大，導致醫生長期處于超負荷的工作狀態，很難有足夠的時間和精力對學生臨床實習進行悉心指導，教師教授的內容較少，學生學到的知識和掌握的臨床技能有限，教師“重臨床、輕教學”現象較為普遍。②投身教育與投入臨床工作所獲的收益、獎勵相比差距較大。雖然各級醫院領導重視實習醫生的教育，但是在市場經濟體制下，醫院重視經濟和社會效益的力度大大超過了教育［5］。與此同時，臨床醫生本來就醫療任務重、工作壓力大，而且從事教育工作的薪酬與從事醫療工作相比相差很多，許多教師對臨床教學工作缺乏積極性，甚至推辭教學工作，導致教學工作很難有效開展［6］。③臨床實習教學的教師隊伍主要由本科及研究生學歷的人員組成，大部分為工作時間較短、教學經驗相對較少的年輕教師，且職稱多為初級的住院醫師和中級的主治醫師，有些甚至尚未取得執業醫師資格證書，導致真正夠水平、懂教學的教師難以滿足實習的需求。④學校實綱未得到有效的執行。實習醫院同時接納來自不同院校、不同層次、不同要求的實習生，各高校實習標準存在差異，帶教教師不熟悉學校實綱的內容，索性用自己的標準替代學校的實綱標準，對不同層次的實習生進行統一的教學和管理，導致學校實習教學大綱得不到有效地執行，學生實習效果得不到有力的保障。⑤醫院教學管理的規章制度和考核、獎勵機制不完善。有些醫院給予的臨床教學的獎勵、補貼較少，醫生投入教學與臨床所獲的收益相比差距較大，教師教學積極性不高。同時，醫院領導層對教學的重視程度以及科學、系統的教學管理規章制度等教學工作環境，對教師的帶教意識及帶教積極性也有一定程度的影響。⑥學生動手、操作機會較少。在有些實習生、規培生、進修生較多的醫院，或者遇到帶教意識不強、不放手讓學生進行操作的教師，得到動手和操作的機會很少，在臨床中實習和診療過程中找不到存在感，也體會不到治病救人的使命感和成就感，使學生實習變成了見習、跑腿和打雜，在一定程度上影響了實習的積極性。⑦由于近年來各大高校的不斷擴招，以及醫學生就業門檻的提高，臨床醫學專業的本科學生在實習期間面臨著考研與就業的雙重壓力，許多學生在剛進入臨床實習后參加各種考研輔導班和畢業招聘會，把時間和精力放在備戰研究生入學考試上，對實習力不從心，實習質量也難免受到影響。

3提高臨床實習質量的對策

3．1加強臨床實習管理，完善臨床實習教學標準

完善實習教學標準，修訂實綱，保障臨床實習教學的全面性。組織開展畢業實綱的修訂工作，遵循與時俱進、行業準入、繼承創新三大原則，根據專業培養方案、原實綱以及以行業準入考試大綱、本科醫學教育標準等依據進行修訂，進一步明確實習內容、操作標準、運行標準、成績評定標準。

3．2建立臨床教學基地評估體系及淘汰機制

推行臨床教學基地評估，建立教學基地淘汰體系。制定相關臨床教學基地考核評估辦法，定期對醫院的基本條件、教學管理、臨床教學實施等幾方面進行檢查和評估，同時結合學生的反饋意見、綜合理論考試成績、專業技能比賽、畢業考試（含綜合理論考試）、對臨床教學的重視程度、與學校的配合支持程度等進行考察和分析，將考核檢查結果進行排名、公示，在表彰獎勵整體教學質量較好的醫院的同時，通過反饋問題所在，幫助排名靠后的醫院進行限期內的整改及達標，以此通過定期對各臨床教學醫院進行評估，在各醫院、各科室之間建立相應的競爭機制，逐步形成實習基地淘汰機制。

3．3完善臨床帶教教師激勵及考評機制

建立健全教師激勵及表彰機制。在教師隊伍的建設過程中，以需求層次理論作為指導，滿足教師低層次的需要，不斷激發教師內部尊重和自我實現的高級需要，充分挖掘教師的潛能，實現教師的自我價值，對建設一支高水平、高質量的教師隊伍有著積極的促進作用。縮小臨床工作與教學工作之間的待遇差異。帶教教師的薪酬與從事醫療工作相比相差很多，在醫療任務繁重、工作壓力大的情況下，許多教師對教學工作的重視程度不高，教學活動開展不認真，導致教學工作很難高效的開展。建議提高經濟待遇，減小臨床工作與教學工作之間的待遇差距，激發教師帶教積極性。加強教師培訓，提高教師教學水平。開展臨床教學基地骨干師資培訓、注重青年教師的培養，推進醫教協同，提升臨床教學基地帶教老師的能力和水平，促進教學互助與交流，分享成功經驗與先進的教學理念，促進臨床實習過程的“同質化”，加強學校與醫院雙方的交流，提升雙方的凝聚力，對保障和提高各臨床教學基地的實習效果與教學質量起到了積極的推動作用。

3．4建立健全教學質量監控體系，引入臨床實習督導機制

修訂臨床實習管理規章制度，更新臨床實習教學質量監控體系。積極探索教學督導工作的新思路和新方法，進一步建立健全“學校、二級院系、教學基地、實習科室”四級實習教學質量監控運行模式，試行多側面、多環節、多形式的督導，將校級督導范圍擴大到臨床實習教學中，對臨床實習教學實施全方面的監控，有效引導和促進臨床帶教教師重視教學，促進臨床實習質量全面提高。同時，積極探索出一套科學、合理的臨床實習教學評價標準，完善臨床實習教學的質量監督體系。

3．5完善實習生的監管、考勤制度

制定實習生實習情況月報表，由實習生所在的院系輔導員進行填寫，通過定期與實習生組長及醫院教學管理部門的聯系，掌握分散在省內外各實習生的考勤情況、工作及生活情況，每個月下旬將學生考勤等相關情況如實記錄在月報表中，交給學校教務處實習管理科，以利于學校掌握各院系學生的考勤及實習生的綜合情況。修訂《某醫學院校畢業實習考核手冊》，完善臨床實習生考核及評價體系，制定各科室出科理論考核及技能考核的考核評分標準，更新臨床實習成績評分體系及量化表，減少教師評分的主觀性、隨意性。

參考文獻：

［1］高卉，白育庭，萬敬枝，等．影響醫學生臨床實習教學的因素及對策［J］．醫學教育探索，2006，5（8）：779－791．

［2］王福美，楊建榮，聞國平．抓好實習環節管理，提高臨床實習質量［J］．中國高等醫學教育，2001（5）：40－41．

［3］池美朱，許張曄，錢燕．臨床實習質量的影響因素與對策探討［J］．醫學與社會，2009（1）：66－67．

［4］賀軍，王艷，楊林，等．地方綜合性大學醫學生臨床實習質量監控評價體系的研究［J］．中國現代醫學雜志，2012（10）：105－107．

［5］竇忠，李春平．醫學教育臨床實習的現狀和應對策略［J］．改革與開放，2012（24）：145－147．

［6］郭曉華，謝建平．規范臨床實踐教學提高臨床教學質量［J］．全科護中外醫療，2008（17）：92－94．

作者：李婧睿 呂鵬 李永紅 張翼 高楊 覃曉龍 單位：遵義醫科大學