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1如何形成結(jié)構(gòu)化的確切檢索提問

在臨床實(shí)際工作中,護(hù)理人員往往會遇到諸如“為什么要這樣做”或者“最好的方式是什么”之類的問題。比如,在對晚期癌癥患者的保守治療中,有些單位要求使用疼痛病志來記錄病人疼痛的狀況。有的護(hù)士對這種做法產(chǎn)生了疑問,她認(rèn)為以病志錄的方式監(jiān)測病人的疼痛實(shí)際上是提高了病人對疼痛的直覺。由此她產(chǎn)生疑問:這種做法是否對癌癥患者保守治療真的有好處?我們是否把時(shí)間花費(fèi)在以前證明無用甚至是有害的事情上了?另外,還有很多護(hù)士在護(hù)理癌癥保守治療病人時(shí)經(jīng)常遇到病人的各種咨詢,比如,服用嗎啡是否會影響我開車?

如何把這些現(xiàn)實(shí)生活中的種種問題轉(zhuǎn)換為一種精確的檢索提問?這是許多醫(yī)務(wù)人員都比較缺乏的技能。許多人在開始檢索的時(shí)候?qū)τ谧约旱降仔枰裁春苊Ｈ?這個時(shí)候,檢索者應(yīng)當(dāng)把自己的問題分解開來,形成3個要素。

1.1檢索提問的3個要素

仔細(xì)分析上面提到的例子,可以發(fā)現(xiàn):一般在此類的檢索提問中往往包含著3個要素,即情景、干預(yù)和結(jié)果。

1.1.1情景:情景是要表述的病人或問題。情景可以是具有特定病情或健康問題的單個或一類病人,也可以是具有同樣人口特征的個體。可以說,情景涉及到醫(yī)療保健服務(wù)的很多方面,并且與組織服務(wù)的管理方面有關(guān)。在第1個例子中,情景是保守治療的癌癥患者,在第2個例子中,情景是癌癥患者的保守治療。

1.1.2干預(yù):干預(yù)是指醫(yī)療保健措施。在第1個例子中,干預(yù)是疼痛病志的使用,在第2個例子中,干預(yù)則是嗎啡的使用。干預(yù)可以是多種多樣的,而區(qū)分和整理好各種干預(yù)是建立一個高效的檢索策略的關(guān)鍵。

1.1.3結(jié)果:是指一種療法是否比其他的療法更有效。在第1個例子中,結(jié)果是改善疼痛的控制,在第2個例子中,結(jié)果是駕駛汽車的安全性。

有的時(shí)候需要在檢索提問中加入“逆干預(yù)”。逆干預(yù)可以是常規(guī)的治療方案或者干脆是不予治療。第1個例子可以分成這樣的句子:對保守治療的癌癥病人,使用疼痛病志是否會比不使用病志更能提高對疼痛的控制?在這里,逆干預(yù)就是“不使用病志”或者不治療。在駕車的例子中,逆干預(yù)就是不服用嗎啡。

1.2把要素結(jié)合起來

在檢索證據(jù)時(shí),必須把問題的各個部分牢記在心。

1.3“快速而粗略”式的檢索

有時(shí),人們對于自己的信息需求并不十分清楚,直到閱讀了一些同類的研究論文之后才能確切地勾勒出自己想要檢索的問題。閱讀背景材料會有助于明確自己的問題,此時(shí)應(yīng)當(dāng)采取的方法就是進(jìn)行快速而粗略的檢索。

例如,剛開始的時(shí)候你的問題可以是:“是否使用疼痛病志會改善對疼痛的控制”?這個問題不是很精確,因?yàn)閱栴}中沒有提到究竟給誰使用疼痛病志。這樣粗略的檢索會得到大量的信息,包括了在所有病房和各種病人身上使用疼痛病志的信息。我們可以把他們當(dāng)成背景材料來用。如果確實(shí)沒有有關(guān)在保守治療的病人身上使用疼痛病志的研究信息的話,這些材料可能就是全部的相關(guān)材料。

1.4篩選文獻(xiàn)

對于有關(guān)疼痛病志使用的問題,通過計(jì)算機(jī)檢索和手工檢索得到了大量的文獻(xiàn)。經(jīng)過篩選,確認(rèn)其中有3篇文獻(xiàn)值得深入閱讀。但是,這3篇文獻(xiàn)除了表面上與檢索題目相關(guān)之外,沒有一篇能回答這個問題。由于缺乏已發(fā)表的證據(jù),這個問題成為了科研問題,可以開展保守治療中使用疼痛病志的評價(jià)研究。

對于第2個問題的檢索卻得到了滿意的結(jié)果。有一篇論文檢驗(yàn)了連續(xù)服用嗎啡對駕車能力的影響,并且發(fā)表在英國著名的醫(yī)學(xué)周刊《柳葉刀》上。該研究表明:連續(xù)穩(wěn)定劑量服用嗎啡兩周的癌癥病人可以駕車而不用顧慮能力下降的問題。根據(jù)這個研究結(jié)果,一旦遇到服用穩(wěn)定劑量的嗎啡有兩周時(shí)間的病人,我們就可以告訴他們嗎啡不會降低他們駕車的能力。

2到何處去尋找信息[5]

對于護(hù)士而言,最常用的信息來源包括教科書、期刊、聯(lián)機(jī)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、經(jīng)過萃取的信息資源、結(jié)構(gòu)化的信息資源和因特網(wǎng)。

2.1教科書

教科書可以解決特定的、“穩(wěn)定”的信息需求。所謂“穩(wěn)定”的信息需求是指不經(jīng)常發(fā)生變化的事實(shí),比如大體解剖、基本的原理和機(jī)制、特定的疾病特點(diǎn)等等。可以用教科書回答的問題類型諸如:兩歲兒童發(fā)育的重要事件有哪些?水痘的潛伏期有多長?

因此,建議護(hù)理人員至少應(yīng)當(dāng)在手頭備有1~2本標(biāo)準(zhǔn)的全國統(tǒng)編教科書和幾本專業(yè)書,以備回答自己的專業(yè)領(lǐng)域(比如神經(jīng)病學(xué)或者兒科學(xué))的一些基本問題。需要注意的是,由于大多數(shù)的教科書需要時(shí)間來準(zhǔn)備、編輯和出版,因此教科書在發(fā)表之時(shí)至少有“2歲”多了,而且作者也往往不提供回溯性的參考文獻(xiàn)以支持自己的論點(diǎn)。因此,教科書往往用于對“穩(wěn)定”信息或者基本問題的檢索,而不能提供最新的信息和知識。

2.2期刊

期刊為讀者跟蹤不同領(lǐng)域里當(dāng)前研究進(jìn)展提供了便利。在選擇閱讀期刊時(shí),需要考慮如下問題:①該刊是經(jīng)過同行評審的嗎?也就是說,投寄到該刊的稿件被該領(lǐng)域的專家閱讀和評議了嗎?②該刊物是地區(qū)性的、全國性的還是國際性的?應(yīng)當(dāng)根據(jù)該刊物的主辦機(jī)構(gòu)來判定刊物的級別。③該刊物是發(fā)表研究論文的期刊,還是更為綜合性的,發(fā)表專業(yè)新聞、臨床經(jīng)驗(yàn)以及對當(dāng)前臨床問題討論的文章?盡管絕大多數(shù)的與護(hù)士有關(guān)的研究和實(shí)踐的進(jìn)展都在護(hù)理學(xué)期刊上發(fā)表,但是,在醫(yī)療衛(wèi)生的任何領(lǐng)域中,最重要的進(jìn)展還是發(fā)表在重要的綜合性期刊上,如國際上最著名的四大醫(yī)學(xué)周刊:《英國醫(yī)學(xué)雜志》(BMJ),《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(NewEnglandJournalofMedicine),《柳葉刀》(Lancet)和《美國醫(yī)學(xué)會雜志》(JAMA)。這些刊物之所以吸引了如此之多的重要發(fā)現(xiàn),是因?yàn)檫@些刊物具有較好的傳統(tǒng)、聲望和很大的發(fā)行量。但是,這些刊物所介紹的進(jìn)展比較注重于衛(wèi)生保健,而對于臨床醫(yī)療方面的關(guān)注稍微薄弱一些。但是,護(hù)理人員在決定閱讀哪一種期刊時(shí),無論如何不應(yīng)該忽略了這些醫(yī)學(xué)期刊。

作為信息資源,期刊也有些先天不足。最明顯的就是“出版偏差”。報(bào)告陽性結(jié)果的研究更容易被發(fā)表或者比那些報(bào)告沒有差別的研究發(fā)表的更快。因此,發(fā)現(xiàn)某種干預(yù)對病人沒有作用的研究可能會在發(fā)表時(shí)受到壓制。通過閱讀現(xiàn)期期刊可以回答的問題類型一般來說比較廣泛。例如,可以了解糖尿病的治療目前是否有新進(jìn)展,或者幫助護(hù)理人員更好地理解病人的疾病和治療。但是,要想回答發(fā)現(xiàn)來自于平常實(shí)際工作中出現(xiàn)的特定問題信息,閱讀現(xiàn)期期刊仍然不是有效途徑,能回答這些問題的更好途徑是檢索諸如聯(lián)機(jī)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫之類的信息源。

2.3文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫[6]

包括CINAHL、Medline、Embase等數(shù)據(jù)庫。這些數(shù)據(jù)庫為讀者提供有關(guān)文獻(xiàn)的線索,如文章的標(biāo)題、作者、發(fā)表期刊和時(shí)間,以及文章的摘要,但是沒有文獻(xiàn)的全文,有的數(shù)據(jù)庫提供對該文獻(xiàn)全文的鏈接,如出版該刊物的出版社或者收錄該期刊的大型全文數(shù)據(jù)庫。一般需要注冊和收費(fèi)。CINAHL(CumulatedIndextoNursingandAlliedHealthLiterature,護(hù)理和輔助醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)累積索引)由CINAHL信息系統(tǒng)公司()出版,數(shù)據(jù)庫包含了650多種英文期刊中的250000條文獻(xiàn)。內(nèi)容集中于護(hù)理學(xué)、理療、作業(yè)療法、急診護(hù)理和替代醫(yī)學(xué)。除了文獻(xiàn)標(biāo)題、作者、出處和文摘,許多條目還包括與相關(guān)文獻(xiàn)的鏈接。

Medline包括有光盤版和網(wǎng)絡(luò)版,目前廣為使用的是由美國國立醫(yī)學(xué)圖書館出版的PubMed網(wǎng)絡(luò)檢索數(shù)據(jù)庫。已經(jīng)有很多書刊對這個數(shù)據(jù)庫的收錄范圍、檢索途徑等方面進(jìn)行了介紹,在這里就不再贅述。需要注意的是,對循證醫(yī)學(xué)感興趣的醫(yī)務(wù)人員和護(hù)理人員,該檢索工具的ClinicalQueries功能可以用來篩選關(guān)于某個主題的循證醫(yī)學(xué)和循證護(hù)理的文獻(xiàn)。

Embase則是來自于荷蘭的ExcerptaMedica公司的綜合性醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。側(cè)重于收錄歐洲發(fā)表的醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)。上述數(shù)據(jù)庫中,只有Medline的網(wǎng)絡(luò)版即PubMed可以免費(fèi)使用,其他數(shù)據(jù)庫需要注冊和付費(fèi)方可使用。

2.4經(jīng)過萃取的信息資源

經(jīng)過萃取的信息資源主要是循證系列期刊(如循證護(hù)理、循證醫(yī)學(xué)、循證精神衛(wèi)生)和ACP期刊俱樂部。這些期刊的宗旨不是發(fā)表原始研究文獻(xiàn),而是總結(jié)那些在臨床上有效和實(shí)用的研究。在這些雜志上發(fā)表文章時(shí)一般經(jīng)過這樣的程序:首先全面檢索當(dāng)前國際上醫(yī)療衛(wèi)生文獻(xiàn),選定研究方法質(zhì)量最高的研究論文。將入選的相關(guān)臨床文獻(xiàn)制成結(jié)構(gòu)化文摘,每一個文摘還附有一個將該發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于臨床的臨床醫(yī)生所撰寫的說明。每一個文摘及其輔助說明占一頁的篇幅。目前,循證系列期刊包括:

《循證護(hù)理》(Evidence-BasedNursing)主要報(bào)道有關(guān)護(hù)理學(xué)的研究;

《ACP期刊俱樂部》(ACPJournalClub)主要針對內(nèi)科醫(yī)師;

《循證醫(yī)學(xué)》(Evidence-BasedMedicine)主要面向一般的開業(yè)醫(yī)生,報(bào)道其他廣泛醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要進(jìn)展;

《循證精神衛(wèi)生》(Evidence-BasedMentalHealth),面向精神病醫(yī)生、心理學(xué)家和其他精神衛(wèi)生專業(yè)人員。

其中,《循證護(hù)理》的編制過程是:①使用預(yù)先制定的標(biāo)準(zhǔn)挑選在質(zhì)量和數(shù)量上最好的原始文章和綜述性文章,評判這些文章在護(hù)理人員處理健康問題上的立意、起因、過程、評估、預(yù)防、治療或者經(jīng)濟(jì)問題;②用“結(jié)構(gòu)式文摘”的方式總結(jié)這些文獻(xiàn),以可重復(fù)和準(zhǔn)確的方式介紹研究所涉及的問題、方法、結(jié)果及其以證據(jù)為基礎(chǔ)的結(jié)論;③由臨床護(hù)理人員就每一篇文章的具體情形、方法和臨床應(yīng)用撰寫評述。除了文摘,該刊還設(shè)立了一個“循證護(hù)理學(xué)筆記”的欄目,主要介紹科研過程。通過期刊所獲得的資料,可以使護(hù)理人員在臨床工作中遇到問題時(shí)能夠迅速、有效地進(jìn)行查找,并根據(jù)具體情況選擇使用。

定期閱讀循證醫(yī)學(xué)文摘刊物可以滿足一般的信息需求。其優(yōu)勢在于該期刊中選擇高質(zhì)量的研究,而且以簡要的形式提供重要的信息。因此讀者可以節(jié)省瀏覽的時(shí)間,不必再做去粗取精的工作,他們可以不必閱讀很多頁文字就能發(fā)現(xiàn)答案。

2.5結(jié)構(gòu)化的信息資源

當(dāng)檢索某一個特定主題的信息時(shí),往往會發(fā)現(xiàn)由于研究所采用的方法不同而導(dǎo)致結(jié)論的不同,因此對于同一個問題,不同的研究會得出互相矛盾的數(shù)據(jù)。

系統(tǒng)性綜述就是一種總結(jié)所有探討同一個問題的、方法可靠的研究結(jié)果的方法。在系統(tǒng)性綜述中,把所有合格的研究論文當(dāng)作一個調(diào)查的總體,從中系統(tǒng)地抽取出樣本。對于每個研究,抽取其特點(diǎn)和結(jié)果,將其量化、編碼后,輸入到一個數(shù)據(jù)庫中。最后和其他定量數(shù)據(jù)一樣進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。系統(tǒng)性綜述與傳統(tǒng)的文字綜述不同,系統(tǒng)性綜述是針對一個特定的臨床問題,全面利用檢索工具并直接使用檢索策略來尋找原始研究,按照預(yù)先設(shè)定好的標(biāo)準(zhǔn)選擇文章,并且對所選擇的研究進(jìn)行評判性評價(jià)。如果判斷結(jié)果是顯著相似,就可以認(rèn)為這些研究結(jié)果可以通過統(tǒng)計(jì)方法結(jié)合起來。這種對一個以上的研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)聯(lián)合被稱作超級分析(Meta-analysis),也有人將其稱之為匯總分析。這種分析有效提高了樣本的含量,對效果的估計(jì)比超級分析中所用到的任何單一的研究結(jié)果更加精確。

目前,國際上有志于對醫(yī)療措施的效果進(jìn)行系統(tǒng)性綜述的醫(yī)療專業(yè)人員和非專業(yè)人員組成了一個協(xié)作網(wǎng),這就是著名的Cochrane協(xié)作組織。其目標(biāo)是通過準(zhǔn)備和維護(hù)嚴(yán)格的、系統(tǒng)的和最新的綜述(必要時(shí)包括超級分析)、并保證其可以獲取,幫助人們就健康做出合理的決策,這些綜述一般是有關(guān)醫(yī)療干預(yù)的利與弊的。[7]Cochrane文庫中目前包括有1000多條系統(tǒng)性綜述的報(bào)告和規(guī)范;1800多條由英國約克大學(xué)綜述和傳播中心總結(jié)和評價(jià)的綜述摘要;以及200000多個隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)條目。該組織將收集到的系統(tǒng)性綜述和對照試驗(yàn)與隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)條目發(fā)表在Cochrane文庫(CochraneLibrary)中,這個文庫可以通過因特網(wǎng)進(jìn)入。

2.6因特網(wǎng)

護(hù)理人員可以通過檢索因特網(wǎng)來獲得各種信息。例如,對于剛剛被診斷患有危及生命的疾病的病人,護(hù)士可以幫助患者選擇有關(guān)該病的網(wǎng)站,這些網(wǎng)站往往以一種病人可以理解的方式,從專業(yè)角度為病人提供正確的疾病信息;此外,因特網(wǎng)上還有大量的聯(lián)機(jī)支持小組以及電子郵件討論組等。[1]這些網(wǎng)絡(luò)資源為病人參與對自己的健康決策提供了非常好的機(jī)會。護(hù)理人員可以免費(fèi)登錄進(jìn)入某些前面所討論的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。還可以通過參加因特網(wǎng)上由知名大學(xué)或機(jī)構(gòu)提供的課程學(xué)習(xí)新的知識。

雖然因特網(wǎng)為專業(yè)人員和病人提供了獲取眾多有價(jià)值的信息源的機(jī)會,但由于因特網(wǎng)增長的速度太快,網(wǎng)上發(fā)表信息的質(zhì)量缺乏控制,往往魚龍混雜、良莠難辨。對于護(hù)理人員來說,在評價(jià)某個因特網(wǎng)站上發(fā)現(xiàn)的信息的質(zhì)量的過程中,應(yīng)當(dāng)時(shí)刻注意主動運(yùn)用自己的知覺(例如了解一下資源的學(xué)術(shù)背景)、和同事一起核對信息、應(yīng)用評判性評價(jià)和以證據(jù)為基礎(chǔ)實(shí)踐中的某些原則。

總之,循證護(hù)理這一在20世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)思想影響而產(chǎn)生的新的護(hù)理觀念必將成為護(hù)理界的一個新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。循證護(hù)理為臨床護(hù)理工作提供了一種新的模式,它可以把臨床問題進(jìn)行系統(tǒng)的陳述,選擇并嚴(yán)格評估科學(xué)證據(jù)。它把個人臨床經(jīng)驗(yàn)同外部所獲得的最佳證據(jù)結(jié)合起來,為臨床決策和科研提供了真實(shí)有效的依據(jù)。隨著我國高等護(hù)理教育的不斷發(fā)展,特別是對護(hù)理研究生教育重視程度的日益提高,護(hù)理學(xué)期刊上將越來越多地刊登應(yīng)用嚴(yán)格的研究方法探討護(hù)理實(shí)踐中的重要問題的文章。事實(shí)上,臨床護(hù)理人員十分渴望通過循證護(hù)理把這些研究結(jié)果應(yīng)用到自己的實(shí)際工作情境中去。而上述所介紹的可利用的資源也恰恰是幫助護(hù)士們成為“循證護(hù)理實(shí)踐者”的重要手段。