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1臨床資料

我院設立綜合性ICU病房,收治各類危重病人,僅對經機械通氣治療后接受超聲霧化吸入持續24h以上者進行統計,其中COPD合并肺感染患者32例,年齡61~93歲,行氣管插管腹部大手術后患者36例,年齡41~86歲,胸外直視心臟手術后患者20例,年齡4~42歲,以上病例均在血氧飽和度監測下行吸入。選用北京產亞都牌YC-Y800型超聲霧化器。

2影響因素及護理

2.1臥位的選擇

通常仰臥位較坐位潮氣量降低,COPD患者尤其明顯,合并肺感染后,肺泡、支氣管炎癥水腫加重呼吸做功。年老體弱、病史長者,呼吸肌疲勞,肋間活動度減弱,致呼吸淺快,潮氣量下降。幼兒橫膈肌位置高,胸廓活動度小,術后無力,常因切口疼痛不配合深呼吸,使肺活量降低。所以,采用仰臥位吸入治療,COPD患者吸入較短時間即出現呼吸費力、面部表情痛苦,血氧飽和度明顯下降。胸腹部術后患者述切口疼痛,拒絕深呼吸。根據疾病的特點,在病情相對穩定加之心電監護條件下,我們對COPD患者中癥狀較輕、咳痰有力者采用半坐臥位,而5例意識模糊、咳嗽無力者則取側臥位,床頭抬高30°,吸入后及時叩擊背部,吸出痰液。術后患者將床頭抬高30°~50°,此臥位使膈肌下移,增大氣體交換量;腹部肌肉松弛,緩解深呼吸時引起的切口疼痛,提高呼吸深度,利于霧滴在終末細支氣管沉降。本文88例患者采用上述體位后,均延遲并減輕了不適癥狀的發生。

2.2霧化量的調節

幼兒喉組織發育不完善,喉腔及鼻毛緩沖作用小。COPD患者多為老年人,呼吸道應急能力差,如開始吸入時將霧化量、濕度量均調至最大,大量冷霧氣急劇進入氣道可能會使支氣管痙攣可導致憋氣、呼吸困難。本組32例COPD患者采用了漸進調節霧化量的吸入方法,即從小霧量、低濕度開始(均調節至2擋),吸入1min待氣道適應后,再逐漸增加霧化量,調節至3擋直至吸完所需治療藥液,一般每次吸入不超過10min。其中2例分別為87歲、93歲的患者因疲乏、不愿咳嗽且咳嗽力弱,不適應較大霧量吸入,而采用持續小霧量(調節至2擋)。為使痰液維持在糊狀便于排出,3~4h吸入一次,以減輕排痰時的疲乏癥狀。同時,本組患者還重視夜間吸入及排痰護理,因夜間更易引起通氣量不足。10例胸外直視手術后的幼兒吸入不合作,先哄勸其入睡再行吸入治療,待痰液稀釋后再刺激使其咳嗽,有效的咳嗽能使分泌物轉移到主支氣管并排出體外,達到了促進肺復張及預防肺感染的目的。

2.3吸氧的配合

因超聲霧化產生的霧氣主要為水蒸氣,含氧量很低。[1]同時,噴出的霧氣具備一定壓力,排斥口腔周圍空氣進入呼吸道,使吸入的氣體氧分壓很低。超聲波產生的霧滴低于呼吸道溫度,吸入后易致小氣道痙攣。COPD患者本身肺功能較差,大多伴有低氧血癥,以上因素可加重患者吸入時氣急、胸悶、口唇發紺等缺氧癥狀。因此,我們發現吸入時保持原吸氧濃度持續吸入2~3min,可使血氧飽和度下降2%~3%,而吸入時相應提高吸氧量2~3L/min,可延長血氧飽和度下降時間及減小下降幅度,減輕不適癥狀的出現,我們將血氧飽和度維持在90%以上,當血氧飽和度下降至90%以下即停止吸入,有效地防止了低氧血癥的發生。

2.4吸入方法的選擇

由于COPD患者剛脫離呼吸機治療,病變本身已使小氣道攣縮,合并感染后氣道粘膜水腫可加重呼氣困難,吸入后氣道濕化使呼吸功加大。過去我們采用教患者張口深吸氣、屏氣5~8s再呼氣的方法吸入,但發現患者吸幾口先后出現閉口、頭部躲避、吸氣深度減小、喘息、疲乏等癥狀,拒絕吸入。分析原因可能與改變呼吸頻率及吸入霧氣刺激,加重了憋氣、疲乏癥狀,從而產生懼怕心理有關。我們對呼吸較規律、疲乏癥狀有所改善的27例患者采用吸入時不改變呼吸節律、深淺度,將霧量調節至2擋,吸入時間不超過10min,并用氧氣面罩連結螺紋管的方法吸入。氧氣面罩有兩個側孔,既防止霧氣丟失又使呼出氣體排出,減輕了患者喘息、疲乏癥狀及對吸入治療的恐懼心理。本組27例患者采用此方法后,血氣分析未出現二氧化碳潴留現象。本組曾有5例意識模糊、咳嗽無力的患者未用面罩吸入。大手術后患者吸入時囑其深吸氣,慢呼氣,口含管距口腔8~10cm,同時雙手按壓術部,可減小術部張力減輕深呼吸、咳嗽導致的切口疼痛及懼怕切口裂開的恐懼。

2.5霧化間隔時間的掌握

吸入治療具有連續性,需各班護士密切協作才能取得好效果,我們體會吸入治療掌握適時、適度尤其重要。適時即在遵照醫囑基礎上根據痰液性狀掌握吸入間隔時間,使痰液保持糊狀,此判斷方法能防止吸入間隔時間過長、痰液粘稠及排痰困難;又能防止吸入過量,超過了氣管、肺對水份的清除能力導致的痰量生成過多,甚至出現肺水腫等。適度即在每次治療時掌握吸入時間的相對性,主要以觀察患者有何不適,避免出現氣促、呼吸困難等癥狀為適度,當監測到血氧飽和度下降至正常水平時應停止治療。本組患者按以上方法處理均取得了良好效果。

3討論

通過對88例患者的吸入治療我們體會到,COPD患者恢復期的排痰護理是一項重要工作,且痰液排出程度與氣道通暢及肺功能恢復密切相關。霧化吸入是稀釋痰液,改善通氣的重要手段,吸入時根據疾病特點采用相應的方法至關重要。改變臥位有利于避免吸入時不良反應的發生,及減輕術后患者切口疼痛。吸入時提高吸氧濃度并給予恰當的霧化量,能使血氧飽和度維持在正常水平。通過加強對霧化吸入的護理,以及根據患者病情不同確定吸入方法、臥位、霧化量、給氧量、每次吸入量和吸入間隔時間減輕了不適癥狀的出現,確保了其治療效果。