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2018年全科住培評估指標要求提出，綜合醫院需獨立設置全科醫學科，有符合全科教學要求的全科門診、全科病房。目前仍有少部分醫院未能重視全科病房的建設，或雖設立病房，仍未重視學科建設。目前全科住培學員仍以各?？戚嗈D為主，缺少全科病房的輪轉，帶教老師多數為?？漆t生，沒有經過規范的全科培訓，全科理念不足，難以進行全科能力的培養。而國家培養的全科醫師不僅要有基本專業知識，更需要的是全科理念，專科培養的弊端顯而易見。如何在有限的時間內高效培養出合格的全科醫生，摸索出適合我國國情的全科醫師培養模式，是目前全科醫學需迫切解決的問題。綜合醫院建立全科醫學科的作用和重要性已達共識[1]，但鮮有討論全科病房教學在住培中的作用。我院建立獨立的全科病房后，安排全科培訓醫師在全科病房輪科1～3個月，本文就在培訓過程中體會到的病房教學的作用，從臨床實踐的角度，論證全科醫學科病房教學在全科住培中的重要作用。

1全科病房疾病譜廣，模擬社區人群，能高效地鍛煉全科住培醫師

不同醫院全科病房建制不同，有的掛靠或整合老年科、急診科、干部科，有的獨立建科，因此不同醫院全科病房疾病分布范圍略有不同[2，3]。全科病房年齡范圍覆蓋廣，老年患者占比高，老年手術患者、老年腫瘤患者、老年多共病患者占相當大比例。此外，還有一部分是因醫療保健及健康體檢、診斷不明、或復雜疑難病等首診入院。從疾病譜可以看出，全科病房的服務對象、疾病構成與社區相似，即涵蓋不同年齡段，面對人群廣，疾病種類多，內科方面以老年慢性病為主，且合并多種疾病者較多。患者入住全科病房后，首先由全科醫生進行初步診治，一般疾病、保健、體檢由全科醫生處理，如全科醫生無法處理的?？茊栴}則由相關?？漆t生來全科病房會診或轉?？疲漆t師全程輔助，除專科疾病以外其他共病的處理仍由全科醫師負責。從診治流程可以看出，全科醫師負責的內容以常見病多發病治療為主，對于專業性較強的疾病，全科醫生則處于輔助地位，但全程跟進，總體而言，涉及面寬而淺。全科住培醫師在全科病房輪訓期間，能在有限的時間內接觸各專科疾病，學習各種急性病、慢性病、多病共存、健康體檢等的處理，能高效地鍛煉全科醫生管理各種疾病的能力。全科病房跨學科跨領域，涵蓋預防、醫療、康復、保健的特點，高效鍛煉了培訓醫師綜合性服務的能力。

2全科病房培訓能更有效地鍛煉全科思維理念

由全科病房疾病譜可以看出，多系統疾病共存者占比大，且年齡越大，共病越多。這些患者如收住在?？撇》?，專科醫生一般只專注于處理?？萍膊。荒苡行Ы鉀Q患者多系統問題，其他問題只能請會診，不斷地更換會診醫生，不能深入了解病情及持續跟蹤。專科病房的教學重點也是?？频目v、深知識，包括最新指南、最新技術，但對全科醫學思維理念不了解，學員的學習重點往往也在專科知識的深入學習上，學員經培訓后往往仍缺乏整體意識。并且在實踐中，?？葡冗M復雜的技術并不適合社區，研究顯示22％全科醫生認為臨床輪轉所學難以與社區工作相銜接[4]。此外，急診科雖然也能較好地運用全科思維，但急診患者病情普遍急危重，極少涉及健康宣教、疾病預防，這與社區病人也有所不同。老年科則以老年慢性病為主，涵蓋范圍不夠廣。因此，不論是?？啤⒓痹\科還是老年科，這些科室對培養全科思維理念均不足。有研究對比指出：由全科醫生培養的全科學員，全科思維能更早地形成[5]。在我院全科病房，所有患者都是由以全科醫生為主導的多學科團隊負責，全科醫生全程跟蹤患者的全部專科治療，并且能綜合各專科意見，進行統籌處理。住培醫師在完成?？戚営柡笤谌撇》颗嘤?，學到的?？浦R在此可以得到有效的整合，并鍛煉了全科思維和全科理論的應用。

3全科病房出院患者的隨訪工作模擬了社區的慢病管理

社區全科醫生的任務之一是患者康復和慢性病管理。在全科病房選取特定人群作為隨訪對象，在長期隨訪后，建立穩定和諧的醫患關系，取得患者及家屬的高度信任，那么整個家庭成員在發生一些常見病時也會首先找到我們全科醫師診治。在這個過程中，不但進一步鍛煉了住培醫生的慢病管理能力、健康檔案管理能力，而且強化了全科醫學“以人為中心、家庭為單位、社區為范圍、整體健康的維護與綜合性、負責式照顧的理念”，住培醫師學習到這種綜合性、連續性、系統性的全人全程服務模式，可作為榜樣、范例推廣至社區。

4全科病房規范的全科教學活動有助于培養合格的全科醫師

由于全科病房疾病譜廣，各專科疾病都有，各?？平淌谠谖铱圃\治患者過程中開展全科-?？贫鄬W科聯合教學查房，講授常見?？萍膊〉囊幏对\療、適用于基層的?？瓶破罩R及最新知識，使住培醫師在管理各種疾病的過程中學習到適合全科醫生的?？浦R。其他各種形式的教學活動，如教學查房、講課、病例討論等等，由全科病房的師資主講，更符合全科教學的要求。有針對性地使培訓醫師進一步提高適合社區的?？婆R床能力及綜合診治能力。教學活動中適當安排學員作為主講，鍛煉及培養社區骨干師資的教學能力。我國目前全科規培臨床輪科要求共33個月，其中27個月在醫院的臨床科室完成（包括內科、外科、急診、婦產和兒科等科室），6個月在基層社區實踐，全科病房占比不高。在英國、香港、澳大利亞等全科醫學較成熟的國家（地區），由于全科診所已有完善的培訓系統及優秀的全科師資，因此全科診所的培訓時間大約占一半，如英國3年的全科培訓中綜合醫院培訓和全科診所培訓各占18個月[6]。香港則更加嚴格，醫學本科畢業后需完成2年醫院的基礎培訓、2年社區的基礎培訓和2年高級培訓[7]。而美國大部分是由醫院直接設立家庭醫學科作為培訓基地，除專科輪訓外，每年有2～4個月在家庭醫學病房輪轉[8，9]。目前我國社區基層師資力量較薄弱，帶教老師臨床及教學水平不高，若完全照搬境外經驗可能不利于培養優秀的全科醫師。而綜合醫院的全科病房既有優秀的全科師資，又有專科人才和豐富的病種，診治過程也包含了疾病的整個周期（預防、治療、康復）各個階段，能夠體現全科整體性、系統性、連續性、協調性、多學科協作的理念，能夠勝任全科醫生規培任務，是培養全科思維理念的重要場所，并在未來能起到帶動學科發展及培養人才的重要作用。建議隨著各綜合醫院全科病房建設的完善，可參照美國，增加全科病房的輪轉，同時，加強學科建設，規范教學活動，發揮全科病房在住培教學中應有的作用。

參考文獻

1謝苗榮，陳建軍，鄭玉，等.在三級綜合醫院建立全科醫學科的必要性及實施建議[J].中華全科醫師雜志，2016，15（12）：965-968.

2王榮英，李峰賀，振銀.河北省某三級綜合醫院全科醫學科住院患者疾病譜分析[J].中華全科醫師雜志，2016，15（11）：845-849.

3馬珂，馮玫，趙瑞敏，等.全科醫學科住院患者共病情況調查研究[J].中國全科醫學，2017，20（23）：2820-2822.

4王天浩，潘志剛.臨床基地全科醫生規范化培養[J].中國衛生人才，2014，6（6）：20-21.

5楊慶芝，吳麗華.三級綜合醫院帶教全科規培醫生方式的探討[J].江蘇衛生事業管理，2017，28（1）：6-7.

6單海燕，祁慧萌，于曉松.英國的全科醫學發展模式及其對我國的啟示[J].中國全科醫學，2017，20（7）：763-767.

7王靜，任菁菁，張海江，等.香港家庭醫生教育培養體系簡介及對內地的啟示[J].中國全科醫學，2016，19（20）：2367-2370.

作者：金小巖 羅興喜 劉世興 單位：中山大學附屬孫逸仙紀念醫院全科醫學科