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作者：孫海燕 趙明瑤 徐海飛單位：上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生局上海市盧灣區(qū)精神衛(wèi)生中心

加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

區(qū)精神病人治療管理聯(lián)席會(huì)議由區(qū)衛(wèi)生局、公安分局、區(qū)民政局、區(qū)綜治辦、區(qū)殘聯(lián)和各街道等組成，明確各相關(guān)部門(mén)的工作職責(zé)。聯(lián)席會(huì)議辦公室設(shè)在區(qū)衛(wèi)生局，落實(shí)專(zhuān)人每天收集相關(guān)部門(mén)的工作信息，以日?qǐng)?bào)形式上報(bào)市聯(lián)席會(huì)議辦公室及區(qū)安保指揮部；每周召集有關(guān)成員單位召開(kāi)會(huì)議，互通信息，加強(qiáng)協(xié)調(diào)，研究解決精神病人在收治、監(jiān)護(hù)和康復(fù)等環(huán)節(jié)中存在的問(wèn)題，及時(shí)落實(shí)整改。

開(kāi)展線索調(diào)查

由社區(qū)精防醫(yī)師、派出所民警和居委干部組成社區(qū)精神病人調(diào)查評(píng)估小組，按照區(qū)人口辦提供的實(shí)有人口信息，對(duì)可能有精神疾病行為線索的相關(guān)人群，開(kāi)展?jié)L動(dòng)排摸，世博期間共對(duì)常住人口42076人和流動(dòng)人口12300人開(kāi)展線索調(diào)查，并對(duì)113例疑似病人進(jìn)一步核實(shí)診斷，確診108例，全部錄入社區(qū)精神病人管理數(shù)據(jù)庫(kù)，其中102人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為0~2級(jí)，6人為3級(jí)及以上。

查找病人去向

區(qū)公安分局、區(qū)衛(wèi)生局和各街道等通過(guò)人口信息系統(tǒng)查詢、歷年戶籍資料查閱和居委干部走訪等多種途徑核查病人去向。到2010年4月15日，本區(qū)在冊(cè)精神病人2208例，其中住院470例，本區(qū)常住1198人，外區(qū)或外省市常住536人，查無(wú)此人4人。還有外區(qū)戶籍常住本區(qū)病人20例，故實(shí)際需要在我社區(qū)監(jiān)護(hù)或康復(fù)的病人為1218例。各部門(mén)形成查找病人去向的工作機(jī)制，對(duì)新報(bào)告的病例及時(shí)查明情況，做到對(duì)病人底數(shù)和去向的日日清。

開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

世博前，調(diào)查社區(qū)常住1218例精神病人的基本情況為：疾病分類(lèi)為精神分裂癥患者占68.0%，情感障礙患者占8.0%，其他精神障礙占24.0%；年齡最小20歲，最大91歲，平均年齡（54±14.3）歲；男女比例分別為50.2%和49.8%；文化程度為初中及以下占者67.3%，高中及中專(zhuān)占22.2%，大專(zhuān)及以上者占10.5%；婚姻狀況為未婚者占49.3%，已婚者占41.4%，離婚及喪偶者占9.3%。對(duì)1218例精神病人開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，危險(xiǎn)性為0～1級(jí)有1173例，2級(jí)有39例，3級(jí)及以上有6例。

落實(shí)居家監(jiān)護(hù)及定期隨訪

對(duì)排查確認(rèn)具有暴力傾向或曾肇事、肇禍的25例精神病人，由社區(qū)民警、居委干部和患者近親屬（監(jiān)護(hù)人）落實(shí)三方監(jiān)護(hù)管控措施，并簽訂精神病人監(jiān)護(hù)責(zé)任書(shū)，對(duì)其他精神病人落實(shí)家庭監(jiān)護(hù)人或社區(qū)看護(hù)人（一般為樓、組長(zhǎng)或居委社工）。監(jiān)護(hù)人或看護(hù)人每日督促病人按時(shí)按量服藥，掌握動(dòng)態(tài)情況。區(qū)精神衛(wèi)生中心和社區(qū)精防醫(yī)生在居委干部、社區(qū)民警的協(xié)助下，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)情況對(duì)社區(qū)精神病人實(shí)行分級(jí)隨訪（對(duì)0～1級(jí)病人至少每周隨訪一次，對(duì)2級(jí)病人至少每?jī)商祀S訪一次，對(duì)3級(jí)及以上病人每天隨訪），及時(shí)了解病人的病情變化及生活狀態(tài)，指導(dǎo)病人正確服藥，對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，促進(jìn)康復(fù)。對(duì)精神病人實(shí)施規(guī)范服藥和定期隨訪后，病人的按醫(yī)囑服藥比例由原先的51.0%提高到71.2%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.739，P>0.05)；病人家庭支持(兩種情況為社區(qū)精神病人有家庭支持：與家屬同住的；雖然獨(dú)居，但家屬經(jīng)常照料的)的比例由原先的42.4%提高到67.4%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.739，P>0.05)（表1）。對(duì)精神病人實(shí)施規(guī)范服藥和定期隨訪后，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)中原有2級(jí)病人39例、3級(jí)病人6例全部降低至1級(jí)及以下，原有0～1級(jí)病人情況穩(wěn)定，病人危險(xiǎn)性等級(jí)降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.739，P>0.05)（表2）。

積極發(fā)揮社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的作用

每個(gè)街道都有精神病人康復(fù)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一名稱為“陽(yáng)光心園”，在各街道辦事處及區(qū)殘聯(lián)的領(lǐng)導(dǎo)和管理下，相關(guān)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，明確工作職責(zé)。對(duì)白天監(jiān)護(hù)措施無(wú)法落實(shí)、病情相對(duì)穩(wěn)定的52名精神病人，由街道送患者至社區(qū)陽(yáng)光心園，區(qū)精神衛(wèi)生中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)務(wù)人員每天對(duì)陽(yáng)光心園患者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人員、相關(guān)人員共同落實(shí)對(duì)患者的日間照料、心理疏導(dǎo)、娛樂(lè)康復(fù)、簡(jiǎn)單勞動(dòng)和社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練等，營(yíng)造有利于精神病人康復(fù)的社會(huì)環(huán)境。

加大精神衛(wèi)生知識(shí)宣傳培訓(xùn)力度

以往每年也對(duì)社區(qū)精神病人家屬和管理網(wǎng)絡(luò)內(nèi)成員進(jìn)行培訓(xùn)，開(kāi)展社區(qū)健康宣教活動(dòng)，但未形成制度化和規(guī)范化。2009年，我區(qū)對(duì)精神病人家屬培訓(xùn)129人，對(duì)管理網(wǎng)絡(luò)內(nèi)成員培訓(xùn)127人次，開(kāi)展健康宣教活動(dòng)7次。2010年世博會(huì)期間，由固定師資每月兩次落實(shí)對(duì)相關(guān)人員的分類(lèi)培訓(xùn)，相應(yīng)的培訓(xùn)人數(shù)分別達(dá)到782人和363人次，健康宣教活動(dòng)24次。

增加醫(yī)療資源的投入

1增加床位數(shù)。我們投入3000萬(wàn)元，完成了對(duì)區(qū)精神衛(wèi)生中心住院大樓的改擴(kuò)建工作，增設(shè)應(yīng)急床位150張。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為3級(jí)及以上的重性精神病人及曾經(jīng)肇事、肇禍精神病人，對(duì)居家看護(hù)不能真正落實(shí)的，區(qū)精神衛(wèi)生中心落實(shí)收治146人。

2增加醫(yī)生、護(hù)士數(shù)。世博期間從外省市精神衛(wèi)生中心借調(diào)6名醫(yī)生和10名護(hù)士，充實(shí)隊(duì)伍，區(qū)精神衛(wèi)生中心的床護(hù)比達(dá)到1∶0.6，醫(yī)護(hù)比達(dá)到1∶2.19；同時(shí)增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專(zhuān)職和兼職精防醫(yī)生各4名，滿足對(duì)社區(qū)病人管理隨訪工作的需要。

3增加經(jīng)費(fèi)投入。在保證日常精神衛(wèi)生工作經(jīng)費(fèi)（每年100萬(wàn)元）的基礎(chǔ)上，世博期間增加專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)200萬(wàn)元，用于對(duì)病人的滾動(dòng)排查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、免費(fèi)服藥、治療管理以及應(yīng)急處置等，確保各項(xiàng)工作落到實(shí)處。

4實(shí)施免費(fèi)服藥及住院救助。按照上海市貧困精神病人免費(fèi)服藥政策的相關(guān)規(guī)定和流程，為精神病人做好登記和審核工作，落實(shí)免費(fèi)服藥病人80人，救助住院病人25人，有效地減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

建立突發(fā)事件應(yīng)急處置機(jī)制

為了在精神病人突發(fā)肇事、肇禍?zhǔn)录l(fā)生時(shí)，能夠第一時(shí)間做出正確的處置，我們完善了區(qū)精神病人肇事、肇禍應(yīng)急處置機(jī)制，成立應(yīng)急處置醫(yī)療組和社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)（由醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)民警、民政干部和居委社工等組成）。在接到報(bào)告后，要求醫(yī)療組及服務(wù)團(tuán)隊(duì)各方人員15分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，各司其職，通過(guò)采取心理疏導(dǎo)和醫(yī)療救治，有效處理各類(lèi)突發(fā)事件4起。2010年全區(qū)精神病人肇禍起數(shù)比上一年下降50%；肇事起數(shù)比上一年下降30%。

討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們對(duì)精神衛(wèi)生的關(guān)注和對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增長(zhǎng)，精神衛(wèi)生問(wèn)題已經(jīng)成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題和突出的社會(huì)問(wèn)題。

實(shí)現(xiàn)人人享有精神衛(wèi)生保健是精神衛(wèi)生防治工作的努力方向，也是公共衛(wèi)生工作目標(biāo)之一。在精神疾病治療管理工作中，要做到防治結(jié)合，預(yù)防為主才是我們工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。為有效預(yù)防和減少精神病人肇事、肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生，維護(hù)社會(huì)治安穩(wěn)定，確保上海世博會(huì)安全、順利舉辦，需要對(duì)病人做到“三清”、“三落實(shí)”。世博會(huì)期間，我區(qū)對(duì)可能有精神疾病行為線索的常住人口42076人、流動(dòng)人口12300人開(kāi)展線索調(diào)查，并對(duì)113例疑似病人進(jìn)一步核實(shí)診斷，確診108例，做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早治療，早管理”，預(yù)防疾病的進(jìn)一步發(fā)生、發(fā)展。

目前，上海市對(duì)精神病人實(shí)行“戶籍地建檔、居住地管理”。近年來(lái)我區(qū)大規(guī)模的舊區(qū)改造使人口外遷，以及社會(huì)對(duì)精神病人存在一定程度的歧視，故精神病人人戶分離現(xiàn)象嚴(yán)重，登記時(shí)使用假名字、假地址的現(xiàn)象也有發(fā)生，為查找工作帶來(lái)很大難度。為此，區(qū)精神病人治療管理聯(lián)席會(huì)議各成員單位相互配合，形成工作機(jī)制，區(qū)公安分局、區(qū)衛(wèi)生局和各街道等想盡各種辦法，整整用了3個(gè)多月時(shí)間，對(duì)新老病人重新核實(shí)登記，一一查明去向。病人的底數(shù)清和去向清，為進(jìn)一步落實(shí)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和社區(qū)隨訪管理打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

社區(qū)是精神病人全面康復(fù)、回歸社會(huì)的主要場(chǎng)所，目前，精神衛(wèi)生服務(wù)的主要目標(biāo)是將以“醫(yī)院為中心”的病人治療服務(wù)轉(zhuǎn)向以“社區(qū)為中心”的病人康復(fù)管理。從社區(qū)1218例精神病人的基本情況可見(jiàn)：社區(qū)在住精神病人處于社會(huì)的底層，缺乏家庭照顧，重性精神病人占2/3以上，迫切需要社會(huì)給予全方位的關(guān)心、照顧、監(jiān)護(hù)和康復(fù)。對(duì)精神病人實(shí)施定期隨訪和規(guī)范服藥后，病人按醫(yī)囑服藥的比例顯著提高，由原先的51.0%上升到71.2%；病人家庭支持比例顯著提高，由原先的42.4%上升到67.4%；病人危險(xiǎn)性等級(jí)顯著降低，原有2級(jí)及以上病人全部降至1級(jí)及以下，原有0～1級(jí)病人病情穩(wěn)定。可見(jiàn)對(duì)社區(qū)在住精神病人實(shí)行分級(jí)管理，促進(jìn)家庭監(jiān)護(hù)人或社區(qū)看護(hù)人落實(shí)責(zé)任，醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)民警和居委干部等聯(lián)手對(duì)病人進(jìn)行定期隨訪，指導(dǎo)規(guī)范服藥及康復(fù)鍛煉，能顯著降低病人危險(xiǎn)性等級(jí)。

近年來(lái)，精神病人肇事、肇禍成了社會(huì)公共安全的潛在隱患，為此我們完善了區(qū)精神病人肇事、肇禍應(yīng)急處置機(jī)制，制訂應(yīng)急處置預(yù)案，成立應(yīng)急處置醫(yī)療組和社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，世博期間有效處理各類(lèi)突發(fā)事件4起。2010年全區(qū)精神病人肇禍起數(shù)比上一年下降了50%，肇事起數(shù)比上一年下降了30%，維護(hù)了社會(huì)平安穩(wěn)定。

世博期間，我區(qū)對(duì)精神病人實(shí)行綜合治療管理模式，強(qiáng)調(diào)制度建設(shè)，落實(shí)工作機(jī)制，工作成效明顯，但依然面臨一些問(wèn)題：精神病人治療管理工作還存在一定的盲區(qū)，本區(qū)在冊(cè)精神病人中有536人在外區(qū)或外省市常住，其中有254人沒(méi)有落實(shí)居住地托管，有原有登記地址失實(shí)的，或者接受托管后又失訪的，造成管理的真空；盡管我們做到了宣傳培訓(xùn)工作的制度化和規(guī)范化，固定師資，每月兩次落實(shí)對(duì)社區(qū)民警、民政干部、居委社工和社區(qū)醫(yī)生等分類(lèi)培訓(xùn)，培訓(xùn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，頻次明顯增加，但由于宣傳培訓(xùn)的手段單一，內(nèi)容相對(duì)枯燥，培訓(xùn)的效果有待于進(jìn)一步提高；精神衛(wèi)生醫(yī)療資源與需求不相適應(yīng)，精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)僅有市級(jí)及每個(gè)區(qū)（縣）各一家，規(guī)模有限，實(shí)際收治病人遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)核定床位數(shù)，醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)行。由于精神科醫(yī)護(hù)人員工作環(huán)境差，工資待遇不高，全區(qū)精神科醫(yī)務(wù)人員明顯缺乏，社區(qū)專(zhuān)職精防醫(yī)生更少。世博期間，我區(qū)增加精神病人治療管理工作專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，從其他醫(yī)院借調(diào)醫(yī)生和護(hù)士，暫時(shí)緩解壓力。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從其他工作條線抽調(diào)人員，增加專(zhuān)兼職精防醫(yī)生，滿足隨訪管理工作的需要。在后世博時(shí)期，這些增加的人員不可持續(xù)的話，給病人后續(xù)治療管理綜合措施的落實(shí)帶來(lái)困難。

目前，在精神衛(wèi)生工作方面大多以政府直接投入和管理的方式進(jìn)行，在推進(jìn)社會(huì)組織參與方面需要進(jìn)一步加強(qiáng)。國(guó)家即將出臺(tái)相關(guān)精神衛(wèi)生法，我們將以法律為依據(jù)，完善相關(guān)工作。

總之，對(duì)精神病人實(shí)行社區(qū)綜合治療管理模式，能加強(qiáng)對(duì)精神病人的監(jiān)管力度，定期對(duì)病人、家屬及社區(qū)居民進(jìn)行宣傳教育，指導(dǎo)病人規(guī)范服藥，并提供必要的咨詢、醫(yī)療服務(wù)，有效降低病人肇事、肇禍的可能。而如何保持這一治療管理模式所取得的效果，探索建立適合社區(qū)精神病人的長(zhǎng)效管理機(jī)制，應(yīng)是今后工作的重點(diǎn)。