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對患者進行吸氧操作時，沒有記錄吸氧的時間及患者在吸氧時其面色、呼吸的改變情況。⑥在患者出現病情變化的，沒有進行及時的記錄。在為高血壓患者靜脈滴注甘露醇等藥物時，沒有動態、連續地記錄其血壓變化的情況。在為泌尿結石患者使用鎮痛藥后，沒有記錄患者腹痛的變化情況。⑦在護理三天以上未解大便的患者時，沒有記錄對患者采取的處理措施。

醫護記錄自相矛盾

醫護記錄自相矛盾的主要體現有：①醫生在搶救患者時下達了口頭醫囑，而護士在護理記錄中所寫的下達醫囑時間是其補記醫囑的時間，而不是實際執行醫囑的時間，從而使護理記錄與醫生的記錄不相符。②在搶救單記錄上，護士記錄的是“按醫囑給予3升每分的氧氣吸入”，而實際上醫生下達的醫囑是“4升每分的氧氣吸入”。③醫生描敘患者的神志為“清醒”，而護士在護理記錄單中所寫的卻是“意識模糊”。

改進護理記錄的對策

1提高護士的法律意識。護理記錄是重要的法律證據，在醫療訴訟過程中可起到非常重要的舉證效果。準確無誤的記錄護理記錄單不僅可保護護士自己，也可保護患者的合法權益。所以，我們應定期組織醫護人員學習有關的法律法規、護理工作制度和護理書寫規范，使護理記錄趨于完整和正規，以免出現不必要的醫療糾紛。

2建立護理記錄模板庫。醫院應根據正規的護理書寫記錄模式，按時組織護士學習護理文書書寫規范，同時根據本院的實際情況做出幾個常用的護理記錄模板（如院內搶救記錄、危重病人的病情觀察記錄、留觀患者病情變化記錄、褥瘡患者的病情記錄等），并將建立的標準模板發放到各科室，以備護士隨時學習和參考。

3建立定期培訓和教育機制。護理人員的綜合素質影響著護理記錄的書寫水平。因此，我們要加強護士的“三基訓練”和各專業知識的學習，定期進行護理查房和技能培訓，并根據各科實際情況對護士進行提問答疑和現場考核，不斷提高其專業技能、業務水平及溝通和解決問題的綜合水平。

4改進科室的內控機制。我們要科學地改變以前的醫院管理機制和模式，由原來的護士長監控護理工作改變為護理人員之間相互監控和護理組長定期監控，促使護士們不斷學習新的知識，提高護理記錄的書寫水平。護士長應對護士書寫的護理記錄進行不定期的檢查，并將發現的問題和結果及時反饋給護士，以達到“不斷整改、不斷進步、不斷提高”的效果。

5建立醫護溝通機制。在改進護理記錄的書寫質量方面，建立良好的醫護溝通機制是非常重要的一項工作。臨床實踐證實，只有進行良好的醫護溝通，才能將護理記錄書寫得完整、正確。醫生和護士切不可“你寫你的，我記我的”，以免引起不必要的醫療糾紛。護士在書寫護理記錄時，應及時與醫生溝通，所記錄的內容要與醫生的記錄相符，特別是在記錄關鍵的護理時間、所用藥物、患者病情、神志等情況時更應與醫生的記錄相符，一定要在確認后再書寫，在發生記錄誤差時應及時核對統一。

作者：周琴琴單位：福建省南安市醫院急診科