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1“雙軌合一”培養模式的可行性與必要性

規培和研究生教育雖然是培養臨床醫師的兩種不同模式，但是二者在培訓的內容上存在較多重疊部分，在課程的設置上也有很多是相同的，更重要的是，二者關于臨床能力的要求是一致：即在培訓結束時達到第一階段臨床水平。這些相同及相似點為二者并軌提供了可能性。因培養體系不同，目前的規培和研究生教育的臨床輪轉及考核相互銜接不夠通暢。雖然臨床醫學專業學位的研究生畢業時已達到住院醫師規范化培訓第一階段的臨床水平，但仍無法獲取規培第一階段的合格證書，畢業后不得不重新進入規培進行重復培訓；而經過規培并取得合格證書的臨床醫師，在晉升職稱時需繼續接受研究生教育，而在此期間還必須進行與規培基本一致的臨床輪轉，并參加各階段考核。規培和研究生教育對輪轉和考核的互不認可從某種程度上講是對彼此的一種否定，這無疑是人力、物力、財力和時間上的嚴重浪費，不利于醫學人才的培養[5]。在美國，醫學生的院校教育和住院醫師培訓有著非常緊密的銜接[6]，該培養模式在長期的發展過程中得到了不斷修正和完善。鑒于我國目前復雜的醫學教育體系和獨立的規培與研究生教育，可考慮借鑒美國對于醫學生的教育及培訓模式，在規培和研究生培養之間尋找結合點，使二者合二為一，達到統一目標，以取得雙贏結果：既保證研究生教育的質量——取的學位與學歷證書，又保證住了規培的質量——取得執業醫師證書和規培第一階段證書[7]。

2急診醫學“雙軌合一”培養模式現狀及難點

2.1急診醫學的特殊性急診醫學是一門新興的、多界面的臨床醫學專業二級學科，它與臨床各專科既密切關聯，又有自身獨特的理論體系和特殊的臨床醫療范疇。它是一個完整的醫療服務體系，包括院前急救，院內搶救，危重病監護（ICU）等，綜合、整體、全面是急診醫學的基本醫療觀念。急診醫學主要的特點包括：患者發病急，變化快，時間性強；疾病譜廣，病情復雜；具有先保命后治病的逆向思維模式及特殊的臨床實踐規律。作為急診醫師，工作強度大，醫療風險高，同時需要掌握更加寬泛的醫學專業知識，對醫德醫風也有更高要求，職業敏感性亦更突出，對于醫護配合及團隊協作精神的要求也更高[8]。因此，對急診住院醫師及急診醫學專業學位研究生的培訓任務更為艱巨。

2.2急診醫學“雙軌合一”培養模式現狀自2012年《教育部衛生部關于實施卓越醫生教育培養計劃的意見》出臺，全國第一批臨床醫學碩士專業學位研究生培養模式改革試點高校已逐步開始對臨床醫學碩士專業研究生試行規培及研究生培養“雙規合一”的培養模式。首都醫科大學作為試點高校之一，通過整合行規培及研究生培養于2012年制訂了《臨床醫學專業學位碩士研究生輪轉手冊》等一系列輪轉及考核制度。根據急診醫學的特殊性，對于輪轉采取以急危重癥出現概率較高的臨床科室輪轉為主，兼顧其他相關專科，臨床輪轉總時間為33個月，其中急診科（含急診危重癥監護室）15個月，其他急診醫學相關學科17個月，機動1個月，輪轉科室涉及內科、外科、婦科、兒科、皮科、麻醉科及院前急救等。對于輪轉的質量，采取嚴格的考核制度：每個臨床科室輪轉結束之后均需進行嚴格的出科考試，考試合格后方可進行下一個科室的輪轉。對于研究生的理論課程，采取在輪轉的同時平行進行授課，與模擬培訓、臨床帶教和科學研究相結合，以此加深住院醫師對醫學知識的理解，增強操作能力、科研能力，提升帶教意識。到目前為止，急診醫學“雙軌合一”培養已經進行了2年，在培訓內容標準上建立了公共科目與急救醫學的培訓內容，體現了專業教育與人文教育的有機結合，傳授知識、培養能力與提高素質的有機結合，逐步趨于完善。

2.3急診醫學“雙軌合一”培養模型的難點在急診醫學“雙軌合一”培養模式具體實施的過程中，我們也遇到了不少難點：（1）輪轉科室先后安排的問題。輪轉主要分為急診與非急診兩大部分，對于先輪轉急診科還是先輪轉非急診科，急診輪轉15個月是分兩部分還是一氣呵成，著直接影響急診醫學研究生“雙軌合一”培養的質量。（2）“雙軌合一”培養的目標是讓碩士研究生在畢業時達到并通過規培第一階段的臨床水平，可以獨立、正確的處理常見疾病，應用各種緊急救援醫療技術和方法來挽救病人的生命。而現有的社會環境及研究生培養模式下，研究生的科研任務繁重，這勢必會占據一部分甚至較大部分臨床輪轉的的時間，降低輪轉的質量。（3）目前各三級醫院均設有急診科，但各醫院急診科規模并不完全一致，這就造成急診科輪轉培養的不一致性。例如作為北京市急診醫學規培基地之一的北京朝陽醫院急診科包括急診流水、急診觀察室、急診搶救室和急診重癥監護室4個部分，在急診輪轉時主要在搶救室和重癥監護室輪轉，缺少急診病房的輪轉。（4）急診科繁重的工作及特殊的上班時間，造成在研究生培養過程中，導師及急診帶教老師很難像在普通病房一樣面面俱到，對于疾病的學習多停留在癥狀或搶救層面，難以做到連續性和完整性。（5）急診的特殊性要求在急診實習和工作的醫師具有很好的溝通能力和判斷能力，這對于急診醫學研究生來說具有較大的壓力。以上難點，往往造成“雙軌合一”后的急診科專業學位研究生時間緊、身心雙方面壓力大等問題，從而在培訓過程中臨床能力和科研能力不能同時得到很好的提高。

3急診醫學“雙軌合一”培養模型的對策及展望

針對以上問題，結合北京朝陽醫院急診科在培養急診醫學專業學位研究生方面的經驗，提出以下建議：（1）在輪轉順序上試行“先急診后其他”的模式[9]。剛進入臨床職業生涯還是空白的住院醫師，往往具有很強的可塑性，從一開始就讓他們在急診科的不同醫療區域進行輪轉，在有急診特色的氛圍中工作，可以充分認識急診的專科性質，培養作為急診醫師特殊的降階梯思維模式。（2）融科研于臨床。由于急診科的工作繁重，造成急診住院醫師較少具有自由時間。面對急診醫學研究生必須完成的研究生科研任務，建議急診醫學研究生以臨床課題為主，在臨床環境中進行科研工作，既不耽誤臨床實習輪轉，又可以在急診輪轉的一年多時間內完成課題，提高輪轉的效率，從而在之后輪轉其他科室的時候具有充足的時間來完成實驗資料的整理、統計及論文的書寫等工作[10]。（3）充分利用急診資源的豐富性，采取導師個人指導與臨床科室集體指導相結合的方式，進行床旁教學、病例教學。急診作為醫院急危重病的窗口，患者復雜、多樣，使得急診在教學上具有極為豐富的資源。強化急診帶教醫師的床旁教學意識，從癥狀、體征到輔助檢查和治療，循序漸進進行言傳身教，在診療過程中傳輸給急診住院醫師對分析疾病、診斷疾病、治療疾病及醫患溝通的能力。同時鼓勵急診住院醫師對急診特殊病例進行重點學習，指導他們書寫個案報道[11]。（4）充分發揮多元化教學模式，定期進行科內小考核。在床旁教學和保證醫療安全的同時，加強技能操作的訓練和基礎知識的教學，多組織、安排病例討論、基礎知識講課，以鞏固急診醫師的基礎知識，擴寬思維。不定期對急診醫師輪轉效果進行考核，避免考核流于形式，努力提高研究生的培養質量。（5）建立獎懲制度，適當提高臨床醫學專業學位研究生生活補助。上級單位雖然給予了臨床醫學專業學位研究生基本的生活補助，但僅限于基本生活費用。適當給予科內補助，建立獎懲制度，包括在輪轉期間工作表現優異、有科研成功（）等予以適度獎勵，可以提高住院醫師輪轉的積極性。急診醫學是一門新興的、多界面的臨床醫學專業學科，它與臨床各專科既密切關聯，又有自身獨特的理論體系和特殊的臨床醫療范疇。對于急診醫學人才的培養，試行急診醫學專業學位“雙軌合一”培養，是研究生培養的改革和創新，對于加速臨床人才培養具有重要作用。鑒于我國的歷史原因，導致了各種醫學學歷、學位共存的復雜情況，對于臨床專業學位研究生培養的改革需要循序漸進。不斷完善“雙軌合一”的培養模式，在醫學教學領逐步推行，對于加速急診人才的培養、對全國的急診醫學的發展都具有重要的意義。

作者：唐子人杭晨晨邵瑞李春單位：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院急診科