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[關(guān)鍵詞]創(chuàng)傷;損傷控制復(fù)蘇;急診

隨著現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展和科學(xué)的進(jìn)步,創(chuàng)傷已然成為一個(gè)公共衛(wèi)生保健問(wèn)題,因道路交通事故造成的嚴(yán)重創(chuàng)傷愈加增多。根據(jù)2017年國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局國(guó)際交流合作中心等的“道路交通運(yùn)輸安全發(fā)展報(bào)告”,2015年我國(guó)道路交通事故起數(shù)為187781起,萬(wàn)車(chē)死亡率為2.08%,連續(xù)十年高居世界主要部分國(guó)家第一〔1〕。國(guó)外有學(xué)者〔2〕統(tǒng)計(jì)56%~87%的創(chuàng)傷患者由于大出血沒(méi)能獲得及時(shí)有效救治而死于院前,其中80%~90%因出血致死的創(chuàng)傷患者院前如果能獲得及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幹檬强梢员苊馑劳龅摹８甙l(fā)的交通事故和高的死亡率預(yù)示著嚴(yán)重創(chuàng)傷的發(fā)生率高。由于其傷情嚴(yán)重,且涉及多系統(tǒng)、多臟器和多部位,可引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)綜合征和代償性抗炎反應(yīng)綜合征〔3-4〕,還可能導(dǎo)致多器官衰竭綜合征(MOFS)〔5〕或繼發(fā)感染,故救治難度大,致死率和致殘率居高不下。因此,持續(xù)改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生存已是最重要的目標(biāo)。損傷控制(damagecontrol,DC)一詞源自美國(guó)海軍,并在20世紀(jì)40年代被描述為控制對(duì)船只的戰(zhàn)斗損害。1993年Rotondo等〔6〕將DC的概念引入到醫(yī)療和外科緊急事件的管理中。現(xiàn)在已經(jīng)擴(kuò)展到創(chuàng)傷患者的早期醫(yī)療管理,這種管理方法被稱(chēng)為損傷控制復(fù)蘇(damagecontrolresuscitation,DCR)〔7-8〕。DCR的目的是有針對(duì)性的血液動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇和早期、積極的止血復(fù)蘇,旨在對(duì)抗摩爾〔9〕的“創(chuàng)傷死亡三聯(lián)征”低體溫、酸中毒和凝血病,以獲得能手術(shù)止血的必要條件。美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院創(chuàng)傷質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃(ACS-TQIP)將DCR描述〔8〕如下:①快速識(shí)別創(chuàng)傷引起的凝血病和休克;②允許性低血壓;③快速手術(shù)控制出血;④預(yù)防(治療)低體溫、酸中毒和低鈣血癥;⑤避免血液稀釋通過(guò)最小化使用晶體的靜脈內(nèi)流體;⑥輸注紅細(xì)胞(RBC):血漿:血小板以高單位比(>1:2)或重建的全血,單位比例為1：1：1;⑦早期適當(dāng)使用凝血因子濃縮物;⑧使用新鮮的紅細(xì)胞和全血。嚴(yán)重創(chuàng)傷救治要求時(shí)效性,大多數(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡發(fā)生在院前,實(shí)施有效的院前急救可挽救更多患者。因此提高急診創(chuàng)傷醫(yī)師院前處置能力及早期識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)能力是適當(dāng)應(yīng)用DCR原則的關(guān)鍵。這里介紹急診科可以應(yīng)用DCR的幾個(gè)關(guān)鍵要素。

1控制出血

嚴(yán)重創(chuàng)傷和由此導(dǎo)致的失血性休克是“創(chuàng)傷死亡三聯(lián)征”惡性循環(huán)的根源。因此院前急救過(guò)程中,任何正在進(jìn)行的出血都應(yīng)快速干預(yù)以阻止進(jìn)一步出血。根據(jù)傷情必要時(shí)應(yīng)采取紗布敷料的直接壓迫、止血藥物、止血帶、骨盆加壓帶和長(zhǎng)骨損傷的牽引或夾板等一系列干預(yù)措施,以及一些醫(yī)院提供的更先進(jìn)的措施,例如院前復(fù)蘇血管內(nèi)球囊阻塞主動(dòng)脈(REBOA)和腹主動(dòng)脈交界止血(AAJT)。從廣義上講,出血可分為可壓迫的或不可壓迫的。國(guó)外專(zhuān)家對(duì)2001-2011年期間對(duì)阿富汗和伊拉克的4596名戰(zhàn)斗傷員進(jìn)行的審查發(fā)現(xiàn)〔10〕:24%的戰(zhàn)場(chǎng)死亡院前可能存活,這主要跟不受控制的出血有關(guān)。致死性出血的來(lái)源是67%的軀干(不可壓迫),19%的交界處和14%的肢體。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的院前急救過(guò)程中,可壓迫止血的創(chuàng)傷患者存活率要高于不可壓迫止血的。就目前技術(shù)而言,不可壓迫性出血的院前急救仍然是急救界的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。

2允許性低血壓

允許性低血壓是被用于活動(dòng)性出血的患者,以最優(yōu)的組織灌注壓促進(jìn)凝血環(huán)境優(yōu)化,直到獲得止血,之后開(kāi)始明確的復(fù)蘇。其目的是在手術(shù)止血前減少不必要的出血,并盡量減少凝血因子丟失、高氯性酸中毒和大量血管充盈伴細(xì)胞水腫。這種方法不違反盡快實(shí)現(xiàn)重癥患者的全身血流恢復(fù)和足夠組織灌注的基本原則。在復(fù)蘇過(guò)程中,隨著液體的增加,凝血功能障礙的發(fā)生率也在增加。Mae-gele等〔11〕報(bào)道,接受2L以上晶體液的患者的凝血功能障礙發(fā)生率>40%,接受>3L晶體液的患者>50%,接受>4L晶體液的患者>70%。歐洲指南針對(duì)活動(dòng)性大出血患者建議〔12-13〕:①應(yīng)用限制性方法進(jìn)行容量復(fù)蘇,直到早期明確控制出血;②將院前體積復(fù)蘇滴定至可觸及的脈搏;③院內(nèi)強(qiáng)調(diào)快速出血控制,滴定容量復(fù)蘇以維持中樞循環(huán)。這些建議實(shí)際上旨在最小劑量的液體滴定復(fù)蘇,以維持收縮壓80~90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。在臨床中,要掌握好在減少出血同時(shí)要與組織灌注之間維持平衡。只要沒(méi)有腦損傷,應(yīng)使用最低限度的液體量將活動(dòng)性出血患者的收縮壓維持目標(biāo)血壓在80~90mmHg。但在創(chuàng)傷性腦損傷患者的血壓管理中有所不同的。2017年由腦創(chuàng)傷基金會(huì)的指南主張〔14〕:將15~49歲或>70歲的重型顱腦創(chuàng)傷患者收縮壓保持在110mmHg以上,50~69歲收縮壓保持在100mmHg以上(Ⅲ級(jí)證據(jù));監(jiān)測(cè)腦灌注壓(CPP)的,CPP建議控制目標(biāo)為60~70mmHg(ⅡB級(jí)推薦)。但沒(méi)有具體說(shuō)明這是否適用于主動(dòng)性出血。大量的液體復(fù)蘇和出血對(duì)腦灌注維持是不利的,較高的晶體輸液來(lái)維持血壓會(huì)增加體液外滲、微血管損傷、腦水腫及顱內(nèi)壓增高〔15〕。在誘導(dǎo)性出血伴創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)的豬實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭小?6〕,所有具有大量液體復(fù)蘇策略的動(dòng)物都死亡;在允許性低血壓復(fù)蘇組中,存活動(dòng)物(50%)能夠?qū)⑵溲鲃?dòng)力學(xué)特征和腦血氧測(cè)定參數(shù)恢復(fù)到損傷前水平。有些專(zhuān)家試圖開(kāi)創(chuàng)一種所謂的“混合”復(fù)蘇的嘗試,其結(jié)合了允許性低血壓和正常血壓復(fù)蘇的要素。允許低血壓持續(xù)長(zhǎng)達(dá)60min,以“鼓勵(lì)”血栓形成。此后,逐步恢復(fù)正常血液動(dòng)力學(xué)特征,以確保微血管灌注和終末器官氧氣輸送。但這種復(fù)蘇方式缺乏可靠的臨床證據(jù)支持。因此在創(chuàng)傷性腦損傷的患者中,也需要最低限度晶體液將腦灌注壓維持在60~70mmHg。

3早期控制體溫過(guò)低

低溫與損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān),并且可以由對(duì)流和輻射熱損失、與氧消耗減少相關(guān)的熱量減少、體腔的暴露以及冷復(fù)蘇液的輸注引起。低溫分為輕度(<36℃),中度(32~36℃)和嚴(yán)重(<32℃)。低溫主要抑制啟動(dòng)相關(guān)凝血酶的產(chǎn)生和纖維蛋白原的合成,與纖維蛋白原降解沒(méi)有影響。在創(chuàng)傷患者中,發(fā)現(xiàn)低溫〔17〕(<32℃)與死亡率增加獨(dú)立相關(guān)。從院前管理開(kāi)始已經(jīng)通過(guò)減少暴露于寒冷快速控制外部出血、熱毯和溫?zé)犰o脈內(nèi)輸注來(lái)控制體溫過(guò)低。通過(guò)這些干預(yù)措施,入院的低溫受累人數(shù)下降到1%左右〔18〕。

4止血復(fù)蘇和輸血策略

通過(guò)盡早使用血液和血液制品作為主要復(fù)蘇液來(lái)實(shí)現(xiàn)止血復(fù)蘇,目的是治療急性創(chuàng)傷性凝血病,同時(shí)防止稀釋性凝血病的發(fā)生〔19〕。盡管死亡三聯(lián)征的所有三個(gè)方面都很重要,但現(xiàn)在認(rèn)為凝血病的快速治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。它包括給予新鮮冰凍血漿(FFP)、血小板、凝血因子Ⅶa、冷沉淀物、氨甲環(huán)酸和鈣。凝血因子Ⅶa是凝血級(jí)聯(lián)的重要組分,已知其可增強(qiáng)創(chuàng)傷部位的局部止血。凝血因子Ⅶa的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明:鈍性但非穿透性創(chuàng)傷患者的輸血需求顯著降低〔20〕。在氨甲環(huán)酸的使用上國(guó)外學(xué)者建議:創(chuàng)傷事件發(fā)生后的3h內(nèi)給藥,1h內(nèi)的效果最佳,3h后給藥有可能會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)〔21-22〕。DC的輸血方面,輸注包裝的紅細(xì)胞(PRBC)以及早期輸注血漿、血小板和冷沉淀。單獨(dú)的PRBC幾乎沒(méi)有提供止血的能力。大量FFP與嚴(yán)重并發(fā)癥獨(dú)立相關(guān),包括多器官衰竭和急性呼吸窘迫綜合征。不含血小板和冷沉淀的PRBC和FFP是沒(méi)有明顯的益處的,因此在早期階段納入等效比率似乎至關(guān)重要。典型的DCR方案是以1：1：1：1的比例接近全血當(dāng)量給予輸血。在預(yù)計(jì)需要大量輸血的患者中,美國(guó)和英國(guó)的軍事實(shí)踐是以1：1的比例給予新鮮冰凍血漿和包裝的紅細(xì)胞。在伊拉克沖突期間,使用FFP:PRBC比率為1：1時(shí),死亡率降低了46%〔23〕。

5糾正電解質(zhì)不平衡

隨著大量輸血的進(jìn)行,需要糾正電解質(zhì)紊亂,特別是高鉀血癥和低鈣血癥,應(yīng)定期檢查。低鈣血癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷中的常見(jiàn)問(wèn)題,部分原因是檸檬酸鹽(一種鈣螯合劑),其被添加到捐獻(xiàn)的血液中以便于儲(chǔ)存。隨著大量輸血的進(jìn)行,離子鈣水平逐漸耗盡,需要適量補(bǔ)充以維持超過(guò)1mmol/L的水平。除了賦予心臟保護(hù)特性外,鈣是正常凝血過(guò)程中必不可少的輔助因子,影響血小板活化和凝血級(jí)聯(lián)。此外,低水平的離子鈣與危重患者的死亡率增加有關(guān)〔24〕。

6糾正酸中毒

當(dāng)?shù)凸嘧⒌男菘穗A段延長(zhǎng)時(shí),無(wú)氧代謝開(kāi)始,導(dǎo)致由乳酸的產(chǎn)生引起的代謝性酸中毒。酸中毒對(duì)凝血因子活性有影響〔25〕,pH值從7.4降低到7.0,使因子Ⅶa的活性降低90%以上,FⅦa/組織因子復(fù)合物降低55%,FXa/FVa復(fù)合物降低70%,并損害凝血酶的產(chǎn)生率。酸中毒會(huì)降低心肌收縮力和心輸出量,多次輸血、使用血管加壓藥、心肌功能受損,酸中毒也會(huì)惡化。但是使用碳酸氫鈉糾正嚴(yán)重酸中毒仍然存在一定爭(zhēng)議,在一項(xiàng)涉及嚴(yán)重代謝性酸血癥(pH≤7.20)的重癥患者的多中心隨機(jī)試驗(yàn)中〔26〕顯示:輸注碳酸氫鈉與未輸注相比,達(dá)到并維持目標(biāo)pH值為7.30,并未顯著降低死亡率,但減少了ICU住院期間腎臟替代治療的需要。此外,在入組時(shí)伴有急性腎損傷患者的分組中,輸注碳酸氫鈉組第28天的死亡人數(shù)少于未輸注碳酸氫鈉組。因此使用碳酸氫鈉糾正嚴(yán)重酸中毒仍然是有益處的,但是在酸性血癥糾正速度方面否有不同的碳酸氫鈉輸注方案仍有待確定,應(yīng)在未來(lái)的試驗(yàn)中進(jìn)行評(píng)估。DCR的最后一步損傷控制手術(shù)(DCS),無(wú)論是通過(guò)血管造影,還是通過(guò)包括損傷控制在內(nèi)的探查手術(shù)或其他干預(yù)措施。目的在于快速控制出血,去除/減少?lài)?yán)重污染的影響,并促進(jìn)正常生理的恢復(fù)。但DCS部分技術(shù)這些已超出了大多數(shù)急診科的能力范圍,在此就不再贅述。

7結(jié)論

DCR是有針對(duì)性的血液動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇和早期、積極的止血復(fù)蘇,旨在對(duì)抗摩爾的“創(chuàng)傷死亡三聯(lián)征”低體溫、酸中毒和凝血病的發(fā)生。急診創(chuàng)傷醫(yī)師需加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)因素的識(shí)別,適當(dāng)運(yùn)用DCR措施及時(shí)開(kāi)展個(gè)體化、規(guī)范化的治療,重點(diǎn)是全血或非常接近全血的成分輸血、限制使用晶體液以避免稀釋性凝血病、允許性低血壓復(fù)蘇直至實(shí)現(xiàn)出血控制,并經(jīng)驗(yàn)性使用氨甲環(huán)酸、預(yù)防酸中毒和低體溫以及快速手術(shù)控制出血。這對(duì)于提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生存率、改善其預(yù)后具有重要的臨床意義。

作者：黃強(qiáng) 宋睿 郭常敏 劉承國(guó) 海濤 單位：成都市第五人民醫(yī)院急診科