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摘要：現代的復合材料和黏結劑改善了口腔疾病治療的方法。而醫療設備的不斷改進催生了新的治療理念。新治療方法趨向于安全、高效、無痛、更多地保存牙齒等策略。鉺激光因具有精確、無痛、殺菌性強和選擇性燒蝕等特點，成為較理想的口腔治療輔助工具。與高速渦輪機、超聲設備等相比，鉺激光具有獨特、不可替代的作用，其自引入口腔醫學以來，被廣泛應用于各種口腔疾病，并獲得了較好的臨床效果。鉺激光治療口腔疾病，在一定程度上體現了“微創保存”的治療理念，同時患者更加舒適，恐懼感較少。未來，鉺激光在口腔疾病治療中的應用將更加廣泛。

關鍵詞：口腔疾?。汇s激光；治療

世界上第一臺激光器———紅寶石激光器由Maiman［1］于1960年發明，其波長為694．3nm，激光具有平行、單色、相干的獨特性質。自激光問世以來，其在醫學中的應用不斷得到擴展。激光技術在臨床診斷、治療和基礎醫學研究中均被廣泛應用。其中，鉺激光即為“摻鉺釔鋁石榴石激光器”，其波長為2940nm。1997年，美國食品藥品管理局批準鉺激光應用于牙體硬組織，隨后其在口腔領域迅速發展，并逐漸擴展到口腔軟組織及頜骨等。隨著醫療設備更新換代和口腔診療技術不斷提高，新的治療方法趨向于保留更多的牙體組織，減少侵入性治療，更加精準、舒適地治療。而鉺激光輔助治療口腔疾病具有噪音小、安全無痛、無須麻醉、選擇性微量去除、促進軟組織愈合、出血少等特點，所以廣受醫師和患者的關注，并取得了較好的臨床治療效果。對于部分口腔疾病，鉺激光較傳統方法更加方便、高效?，F就鉺激光的原理及其在牙體牙髓、口腔修復、口腔頜面外科及口腔種植等領域的應用和優勢予以綜述。

1鉺激光的工作原理

鉺激光屬于中紅外線激光，其穿透性差，僅能穿透約0．01mm的牙體組織。脈沖鉺激光在牙體硬組織上有熱機械效應。其波長能被水和羥磷灰石高度吸收，激光能量能被光斑能量照射區口腔軟硬組織中的水分子吸收。其中，牙本質和釉質中結合的水通過有選擇性的快速汽化，可發生有效的燒蝕作用。水吸收熱量體積膨脹產生瞬時巨大壓力，發生所謂的微爆破，從而去除口腔軟組織和牙體硬組織［2］。

2鉺激光在口腔疾病治療中的特點

2．1殺菌作用

鉺激光殺菌的機制可能有以下幾種：①水分子吸熱分裂，產生大量的氫氧根自由基和氧自由基，其中氧自由基也有一定的殺菌能力；②減少細菌細胞壁的脂多糖產生殺菌作用［3］；③細菌微生物內的水分吸收能量后在極短時間內汽化，使細菌內部壓力升高產生微爆破，致使細胞死亡［4］。有學者用鉺激光處理種植體表面后發現，經參數為60mJ／10Hz的激光照射后約99．51％的內、外毒素降低，而經參數為120mJ／10Hz激光照射后約99．94％的內、外毒素降低［5］。

2．2熱損傷少

有研究顯示，應用激光制備洞型時恒牙牙髓的溫度變化與傳統機械方法制備洞型時牙髓溫度變化相同或較低，均未超過5．5℃［6］。Mollica等［7］發現在水冷卻的條件下，鉺激光備洞時髓腔溫度的升高范圍為0～3℃，溫度變化較小且未對牙髓產生損害。Yoshino等［8］觀察發現，骨組織經鉺激光處理后表面結構受影響，但熱損傷并未傷及其他結構，且表面損傷逐漸修復。

2．3選擇性去除牙體組織

對含水量不同的組織而言，組織含水量越多，切割效能越高。而齲壞組織含水量高，故激光去除齲壞牙本質的能力較去除健康牙本質更強［9］。但是，由于牙本質的含水量較牙釉質高，所以激光更容易去除牙本質。此外，激光對口腔軟硬組織均有切割能力。鉺激光可以去除或修飾牙體硬組織的畸形，如牙釉質酸蝕癥、畸形中央尖等，同時可以使瓷貼面與牙釉質之間的黏結劑軟化，以完整剝離瓷貼面［10］。

2．4治療過程中疼痛較少

MosskullHjertton等［11］應用鉺激光和傳統方法對35例14～18歲的患者進行備洞治療，其中62．9％的患者認為激光治療更舒適。張筍等［12］發現，鉺激光去腐備洞時疼痛輕微，患兒感覺較舒適，故與車針法相比，多數患兒傾向于鉺激光輔助治療。

3鉺激光在口腔疾病治療中的應用

3．1牙體預備／去除充填材料

鉺激光可安全、有效、無痛地進行牙體預備和去除充填材料。其采用非接觸、脈沖式工作方式，所制備的窩洞邊緣不齊，表面凹凸不平；電鏡顯示牙本質表面粗糙不規則彈坑樣，呈魚鱗狀，大部分牙本質小管開放結構清晰，未見玷污層［13⁃14］。而傳統洞型要求洞型底平、壁直、點線角圓鈍等，鉺激光處理牙本質后，其粗糙表面和牙本質小管的開放有利于黏結劑與牙本質纖維形成混合層以及黏結劑滲入牙本質小管。然而，鉺激光處理牙本質后，牙本質的黏結性能受到的影響尚存在爭議。多數研究顯示，單純使用鉺激光預備牙本質，其樹脂黏結力低于高速渦輪機預備酸蝕處理牙本質后的黏結力，而激光照射后并行酸蝕處理可以得到與常規方法相當甚至更好的黏結力［15⁃17］。DeMoor和Delmé［18⁃19］研究得出，激光處理牙體組織后其表面的理化性質會發生改變，這不利于黏結和封閉效果，因此提倡用高速渦輪機進行窩洞預備。除銀汞充填體外，所有具有美學、可成型的充填材料均能用激光去除。復合樹脂、水門汀等充填材料可以被激光的能量去除是基于微爆破原理。故建議在激光操作時使用冷卻水，目的是防止組織干燥及其導致的燒蝕效率降低。

3．2牙體組織表面改性

鉺激光照射使釉質的擴散系數降低，抗酸能力增強。王威和趙彬［20］發現，激光照射可使基牙牙本質后全冠與牙本質之間的黏結力增加。傳統高速渦輪機預備牙體后牙釉質會出現微裂紋，牙本質表面存在玷污層，牙本質小管大多封閉，需要酸蝕形成混合層以增加黏結和密合度。而鉺激光伴隨噴水冷卻制備的牙本質表面粗糙不規則，呈現凹坑、魚鱗狀，表面清潔無玷污層，牙本質小管大部分開放，小管內未見阻塞物，管間牙本質因含水量更多，所以被去除更多，與管周牙本質形成“袖口樣”外觀。Alavi等［21］分別使用傳統磷酸和鉺激光處理牙釉質表面，并用托槽黏結，比較兩者的黏結性能。結果發現，鉺激光酸蝕牙釉質后托槽黏結的效果更好。

3．3窩溝封閉

窩溝封閉是指在乳牙或者恒磨牙萌出到咬合平面后，用充填材料對易患齲壞的窩溝點隙進行預防性充填，以達到預防窩溝齲的目的。鉺激光處理牙本質表面可以到達酸蝕劑難以進入的深度，且牙釉質的抗酸性得到加強。因此，用鉺激光取代傳統方法，可以用同一種設備即可達到牙面清理、牙面處理目的，從而簡化操作步驟，降低失敗率。應用鉺激光照射后進行窩溝封閉，窩溝底部內的有機物更易被去除，同時鉺激光處理牙釉質后留下的粗糙表面利于封閉劑黏結［22］。而對于窩溝內可疑齲壞以及染色嚴重的病例，臨床上常用鉺激光輔助預備窩洞：鉺激光照射窩溝至白堊色，常采用參數為100～200mJ／10～20Hz，距離牙齒表面2mm，水冷卻。

3．4牙髓治療

3．4．1根管消毒

離體牙根管模型證實，低能量的鉺激光對根管內以及牙本質小管100～200μm的組織有較強的殺菌能力［23］。Dewsnup等［24］比較了鉺激光和傳統根管治療法對直根和彎曲根管內糞腸球菌的殺滅能力，結果顯示傳統根管機械預備結合大量低水平次氯酸鈉沖洗可以去除直根和彎曲根管內的所有細菌，而鉺激光開放牙本質小管，僅能去除直根的細菌，彎曲根效果較差。

3．4．2根管預備

與傳統方法相比，鉺激光在根管疏通、預備成型和清潔方面更快速、高效［25］。根管峽部的殘髓幾乎被完全去除，根管壁上的碎屑被清除完全。鉺激光處理根管壁后牙本質小管開放，牙根表面無熱損傷，對根管充填后的管壁微滲漏無明顯影響。然而，鉺激光預備根管也存在不足之處，如造作不當時光纖易折斷，難以取出，不能深入根尖1／3，對根管預備成型效果不如鎳鈦器械（尤其是彎曲根管）［26］。

3．4．3活髓切斷／直接蓋髓

與傳統車針相比，鉺激光因其殺菌作用和熔融效果，意外露髓時無明顯炎癥反應，出血量少，無牙本質碎屑殘留，X線檢查可見牙本質橋形成，靠近露髓處形成了較多的修復性牙本質［27］。不同能量的鉺激光活髓切斷術治療，低能量較高能量更少出現感染和再吸收［28］。鉺激光用于直接蓋髓治療時具有良好的殺菌止血效果，牙髓無炎癥反應，露髓孔處可見牙本質橋形成［29］。

3．5脫敏治療

暴露的牙本質小管被高能量的鉺激光照射時，小管口的部分牙本質吸收較高的能量發生熔融，牙本質小管被封閉，從而降低了牙本質的敏感性。這對于活髓基牙預備、楔狀缺損、牙體重度磨耗和牙齒美白后等產生的過敏癥狀均具有較好的應用前景。Yu和Chang［30］發現，牙本質被鉺激光照射后其敏感性得到顯著改善，與傳統藥物脫敏在牙本質小管口鈣磷沉積相比，鉺激光處理牙本質后的脫敏效果持續更久。3．6手術治療傳統手術治療采用銳器機械去除目標組織，鉺激光用于手術治療的優勢有：①精確的切割能力；②殺菌止血；③非接觸式工作方式減少了感染的可能性；④術中疼痛較輕。

3．6．1牙周手術

與單純超聲齦下刮治術相比，超聲齦下刮治術后結合鉺激光處理牙周袋深度愈合效果更好，探診出血更少［31］。因此，鉺激光可以成為牙周基礎治療的手段之一。同時有研究發現，鉺激光照射后牙根表面粗糙、無玷污層，利于成纖維細胞的附著［32］。Milne等［33］對比了鉺激光和傳統刮治處理牙周病患者的牙周袋，微生物學檢測發現，牙周袋被激光處理后牙周致病齒垢密螺旋體在第12周顯著減少。而鉺激光照射牙齦后，組織中的水分吸收能量，發生微爆破，從而達到切割作用。與手術刀或電刀相比，鉺激光切除牙齦具有凝血、出血少、視野清楚、無痛、無異味等特點，減少了患者的不適感［34］。

3．6．2口腔外科手術

鉺激光對術區具有精確切割、出血少等特點，因而在口腔外科手術中的應用日趨廣泛。目前，口腔外科的常見小手術，如唇舌系帶成形術、冠周炎遠中覆蓋牙齦切除術、阻生前牙開窗助萌術和口腔頜面部囊腫切除術等均可使用鉺激光來完成。鉺激光切割軟組織時，無痛或只需少量麻醉藥，疼痛較輕，術中具有良好的止血作用，術野清晰，術后往往無須縫合，炎癥感染少愈合更快，瘢痕形成較少［35］。曲偉棟等［36］對鉺激光和傳統手術刀切除唇系帶進行比較發現，鉺激光組患者術中無痛更舒適，術后不良反應更少，無須拆線。而當鉺激光用于纖維瘤、黏液囊腫切除等手術治療時，激光照射區軟組織吸收高能量被氣化，激光熱效應使周圍小血管封閉，從而減少術中出血，緩解術后血腫［37］。鉺激光可以替代傳統骨切割工具用于消除部分骨壞死組織或者大塊骨切除，與傳統方法相比，鉺激光具有殺菌性和生物刺激性，軟硬組織愈合速度更快［38］。且鉺激光用于骨組織切割時，精確度高，周緣骨組織很少產生碳化，對骨組織的熱損傷較少，但僅限于切口邊緣，切緣整齊，沒有骨組織碎屑，術后骨組織愈合良好。有研究得出，切除大量骨組織手術可用鉺激光接觸式照射，而切除少量骨組織手術則用鉺激光非接觸式照射［39］。有學者在動物實驗中發現，與非接觸式鉺激光相比，接觸式鉺激光和超聲骨刀截骨后的骨愈合速度最快［40］。相對于常規使用的牙鉆，鉺激光具有術野更清晰，精準切除，快速氣化病變組織，止血效果較好，無震動無噪音，舒適度較高，鄰近組織受損傷少等優點。通過調整鉺激光參數可以有效殺滅細菌，去除根尖微生物膜，雖然激光照射后的牙骨質表面略微粗糙，但沒有暴露的牙本質小管。根尖周炎的治療通常采用翻瓣術后高速渦輪機去骨，切除根尖，并用刮匙去除根尖肉芽組織。但這種方法存在視野差、創傷大、易細菌滋生等缺點。有學者用掃描電鏡觀察了鉺激光、鎢鋼車針和金剛砂車針切斷牙根尖后的斷面，結果發現與金剛砂車針組相比，鎢鋼車針組的根尖斷面更加光滑，與鉺激光組比較差異無統計學意義；而在切割質量上，三組差異無統計學意義。且三種預備方式產生的裂紋平均數，金剛砂車針組最多，鉺激光組高于鎢鋼車針組［41］。切除病變根尖后，根尖封閉被破壞，剩余根部的倒充填效果影響了手術預后。其中，鉺激光預備后的牙本質表面牙本質小管開放更多，其微爆破預備方式使牙本質黏結面積更大。另有學者對比了鉺激光和高速渦輪機車針根尖切除后患者的預后情況，結果發現鉺激光切除根尖后的治療效果更好［42］。

3．7種植體治療

3．7．1種植Ⅱ期愈合基臺暴露

傳統種植Ⅱ期愈合基臺暴露采用局部麻醉下去除種植體頂端的軟硬組織，不能損傷種植體的骨結合。與傳統治療方法相比，鉺激光不需麻醉，疼痛輕，具有較好的止血效果，采用非接觸式去除，對種植體骨結合無機械損傷，從而使切口小、視野清晰、預后良好。鉺激光對軟組織的穿透深度很淺，利于對種植體齦緣的塑形。

3．7．2種植體周圍炎的治療

口腔種植技術的廣泛應用為口腔修復治療提供了新思路。與傳統修復手段相比，種植技術具有固位穩定、破壞小、美觀等優點。但種植體因缺少牙周纖維結合，所以在菌斑聚集情況下，骨結合被炎癥破壞，種植體周圍炎易發生，甚至可能導致種植體脫落。傳統治療方法有齦下刮治、抗菌藥物、翻瓣手術治療和引導骨再生技術。傳統方法存在諸多缺陷，如易使種植體表面涂層遭到破壞，菌斑牙結石清除不徹底碎屑殘留等。而采用鉺激光治療種植體周圍炎，激光作用于種植體表面能夠去除炎性肉芽組織，清潔種植體周圍環境，提高種植體成功率。同時，鉺激光還能去除壞死骨組織，促進骨組織再生，形成新骨結合。有學者通過動物實驗發現，鉺激光在一定的功率下可以有效治療種植體周圍炎，均勻有效地去除植體表面的污染層，而不會因為其熱效應導致種植體表面變形，并促進骨再生［43］。

3．8其他治療

在常規修復取?；蛐迯脱荔w缺損齦壁位于齦緣前均需要排齦，使基牙邊緣清晰。傳統排齦方法采用排齦線或排齦膏等機械擠壓牙齦，其臨床操作不易，疼痛較重，且易使牙齦出血，影響治療效果。而鉺激光排齦法治療時，無需麻醉，方便舒適，可對牙齦形態進行修整，同時具有良好的止血效果，獲得印模清晰準確。楊煉等［44］對30例輕度牙齦炎須做全冠的患者使用鉺激光排齦和排齦線排齦法并進行比較，結果發現兩者操作時間、止血效果比較差異有統計學意義，但兩組印模清晰程度比較差異無統計學意義。由于鉺激光排齦時效率更高，損傷更小，更適合于輕度牙齦炎全冠修復排齦。

4小結

與傳統高速渦輪機相比，鉺激光具有去除精確、噪音小、無震動、無痛微創的優點。隨著口腔治療理念的不斷改變，鉺激光有代替高速渦輪機的趨勢。且其在軟組織疾病治療中也有很大優勢，如切割軟組織時出血少、非接觸式的照射減少了炎癥感染的機會、患者恐懼感減少、疼痛較少等，從而為口腔治療提供新方法。然而，鉺激光治療時對參數的把控要求較嚴，過高或過小的激光能量均可能會造成不同組織的損傷或難以達到治療效果?？傊s激光的應用越來越廣泛，激光設備也在不斷優化，對各種口腔疾病的應用激光參數控制更加精準，鉺激光值得在口腔疾病治療中推廣應用。

作者：羅瑞；王道春 單位；滁州市第一人民醫院口腔科