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口腔健康是指沒有口部和面部疼痛、口腔和咽喉癌癥、口腔感染和口瘡、牙周(牙齦)病、蛀牙和牙齒脫落及限制咬、咀嚼、微笑、說話和社會心理健康等個人能力的其他疾病與障礙的狀態[1]。癡呆(dementia)是一種由大腦病變引起的綜合征,臨床特征主要為多種認知功能減退,可伴有幻覺、妄想、行為紊亂和人格改變[2]。近年來多項研究發現老年癡呆病人的口腔健康狀況與其認知功能存在顯著相關性[35]。不良口腔健康狀況不僅會加重老年癡呆病人的認知障礙,還會帶來諸多影響[6]。老年癡呆病人因自身疾病特點,無法自主、有效地完成口腔護理過程,甚至無法配合照顧者完成相應服務。因此,為社區或養老機構的護理人員及照顧者提供切實可行、可持續的口腔護理指導是今后老年護理的一項重要任務。本研究對老年癡呆病人的口腔評估狀況、口腔健康影響因素及干預措施等進行綜述,總結當前存在的問題,并提出相應建議。

1口腔健康與認知功能的相關性

目前,多數研究結果認為老年癡呆病人的口腔健康狀況與其認知功能存在一定相關性。一項納入1053名老年受試者、隨訪5年的前瞻性隊列研究[7]結果顯示,牙周炎可能是認知衰退的重要危險因素之一。Tatsuo等[8]的研究包含4425名老年受試者,4年的隨訪結果顯示,自述的牙齒健康狀態與癡呆發病之間存在顯著相關性,牙齒數量少且無義齒、咀嚼能力不佳、未定期看牙醫及不關心自身牙齒健康的老人,其癡呆發病的危險比分別為1.85(95%CI為1.04~3.31)、1.25(95%CI為0.81~1.93)、1.44(95%CI為1.04~2.01)、1.76(95%CI為0.96~3.20)。國內一項基于社區的大樣本調查結果顯示,牙齒缺失數目與認知功能存在顯著相關性,老年癡呆病人平均牙齒缺失數目為18.7顆,遠遠高于輕度認知障礙(11.8顆)及認知功能正常(9.3顆)的老年人,牙齒缺失數目>16顆與嚴重的認知障礙存在高度相關性(OR=1.56,95%CI為1.12~2.18)[4]。Kaye等[3]的研究結果與國內研究一致,認為老年人的認知障礙風險隨著牙齒缺失數目的增加而升高。GilMontoya等[9]的研究結果顯示日常口腔衛生行為缺乏、牙菌斑的堆積及牙齦出血與認知障礙存在一定相關性。雖有一定數量的研究證實口腔健康狀況與認知功能的相關性,但兩者因果關系的方向問題仍是未知的,因此該結論的完善仍需更多高質量的研究來進一步驗證與支持。

2口腔健康評估工具

老年癡呆病人的口腔健康評估方法主要有口腔科專業人士進行的口腔檢查、經培訓的醫療保健人員使用專業口腔評估量表進行評估,以及經培訓的調查人員采用自行設計的口腔健康評估問卷進行調查。目前專業的口腔評估工具多種多樣,但適用于老年癡呆病人的口腔評估工具十分有限。

2.1口腔健康調查基本方法

為使世界各地口腔健康調查的資料具有可比性,世界衛生組織(WorldHealthOrganization,WHO)在1971年出版了第1版《口腔健康調查基本方法》(oralhealthsurveysbasicmethods),明確了口腔健康調查中的各類診斷標準與代碼,之后又不斷修訂,現已更新到第5版[10]。該方法已成為世界各國積極采用的統一的調查標準和方法,具有普適性和權威性。調查內容主要涵蓋人口學信息、基本口腔健康情況及口腔健康和治療綜合情況,同時提供相應檢查表格。該方法要求口腔科專業人士操作,輔以專業的口腔照明和檢查設備,調查結果豐富且可信度高。

2.2簡明口腔健康檢查表(theBiefOalHrrealthStatusExamination,BOHSE)

該檢查表是目前少有的進行了信效度檢驗的口腔健康狀況評估量表,專門針對居住在護理院、有或沒有認知障礙的老年人[11]。BOHSE主要包括淋巴結、嘴唇、舌頭、頰顎口腔底黏膜、牙齦、唾液、天然牙、義齒、咀嚼位牙齒咬合狀況、口腔衛生10個條目,每個條目計0分(正常)~2分(有問題)[1213]。評估內容豐富,分數越高說明口腔狀況越嚴重。該檢查表可由經培訓的醫療保健人員使用,暫不適用于非醫療保健人員。2.3口腔健康評估表(OralHealthAssessmentTool,OHAT)該評估表由BOHSE修訂而來,目前已成為老年人口腔健康篩查的重要工具,被廣泛使用[14]。OHAT主要包括8個條目,分別為口唇、舌頭、牙肉及組織、唾液、真牙、假牙、口腔衛生和牙痛,每個條目的評分為0分~2分,0分為健康狀態,1分為健康改變,2分為不健康狀態[15]。總分越低表示口腔健康狀況越好。該檢查表由經培訓的醫療保健人員使用。

2.4口腔評估指南(OralAsessmentGidesu,OAG)及其修訂版

指南由Eilers等[16]于1988年提出,最先在腫瘤病人的臨床試驗中得到信效度檢驗,目前已發展為適用于人類免疫缺陷病毒(HIV)感染病人、老年康復期病人、精神病及康復期病人的口腔健康評估量表。OAG主要包括唇、黏膜/舌頭、牙齦、牙及唾液5個部位的評估,每個條目評分1分~3分,1分表示健康,2分表示健康改變,3分表示不健康。總分越低表示口腔狀況越好。該指南簡單實用,操作性強,由經培訓的醫療保健人員使用。修訂版口腔評估指南(RevisedOalAsessmentrsGuide,ROAG)由Andersson等[17]于2002年進行修訂,主要內容包括聲音、唇、黏膜/假牙摘除、舌頭、牙齦、牙齒/假牙、唾液及吞咽8個部位的評估。評分方法與OAG一致。ROAG由經培訓的醫療保健人員使用。目前主要適用于老年康復期病人。

3老年癡呆病人的口腔健康現狀

老年癡呆病人的口腔健康狀況總體不佳,存在諸多問題。AnnaMaija等[18]調查芬蘭東部75歲以上居住在社區的老年人,結果顯示老年阿爾茨海默病病人中口腔衛生檢查結果較差的高達78%,假牙衛生狀況不佳的占75%,其他類型的癡呆病人出現牙齒腐爛、深牙周袋、口腔清潔差及假牙衛生狀況不佳的可能性呈增長趨勢。Chen等[19]對居住在美國護理院、照顧機構及社區的570例老年癡呆病人開展調查,通過了解所有人的口腔醫療記錄,結果顯示居住在護理院的老年癡呆病人中,有大約30%的病人已失去所有天然牙,而居住在照顧機構或社區的病人則是其2倍。臺灣學者蘇佩孜[20]對臺灣高雄地區149例癡呆老人進行專業口腔檢查,結果顯示:齲失補牙數(DM-FT)為24.41個±8.04個,平均齲齒率為66.44%,平均齲齒數為3.91個±5.32個,平均缺牙數為20.44個±9.88個,平均填補率僅為(0.05±0.38)%,平均缺牙率達到(80.67±25.01)%。陳富民等[21]對187例老年癡呆病人按照世界衛生組織的統一標準進行調查,結果顯示其中有92%的病人存在口腔衛生不良,牙齦炎的患病率為93.58%,45.45%存在深淺不等的牙周袋及牙槽骨的吸收,人均缺失牙數目為6.2個。

4老年癡呆病人不良口腔健康狀況對病人的影響

4.1影響進食

由于大多數老年癡呆病人的牙齒缺失數明顯高于正常老年人,故其牙齒的咀嚼能力明顯下降。咀嚼食物時病人會出現無效咀嚼,未能把食物咀嚼成能夠吞咽的狀態,或咀嚼時間不夠不能把食物轉化為可以被吞咽的形式[22]。加之病人存在一定程度的吞咽障礙和自理能力缺陷,故影響進食已成為困擾老年癡呆病人照顧者及護理人員的一大難題。

4.2引發口腔疾病

根據多項調查結果顯示:老年癡呆病人存在一定程度的牙菌斑堆積、牙齦出血、牙齒腐爛、深牙周袋等癥狀,這些癥狀是口臭、牙周病、齲齒等口腔疾病的臨床表現之一。據Chalmers[23]的研究結果顯示:老年癡呆病人與非老年癡呆病人相比,1年后口腔疾病的患病經歷呈明顯增多趨勢。但很多老年癡呆病人無法正確表達主觀感覺,或無法與照顧者進行有效溝通,從而掩蓋了癥狀,加重了口腔健康損害。

4.3加重認知障礙

老年癡呆病人不良的口腔健康狀況會加重認知障礙的結論已得到越來越的研究證實。糟糕的口腔狀況,尤其是牙周疾病,會造成慢性外周炎癥,使得認知功能減退[24]。牙周病是引起炎癥或免疫反應的一個混雜因素,也是癡呆認知障礙的重要驅動因素,但牙周病與認知障礙的關系機制目前仍然是未知的,不過目前已有日益增多的證據支持系統炎癥的作用[7]。

4.4產生營養問題

因進食困難等問題,老年癡呆病人經口攝入的營養物質不足以維持正常的體能消耗,故往往引發營養不良問題。老年癡呆病人在疾病早期,可能因喪失準備及選擇食物的能力,如食物燒焦、食用腐敗的食物,或因口味改變,食用過甜或過咸的食物;中期病人因身體功能逐漸變差、吞咽及咀嚼困難等問題而漸漸喪失自行進食的能力;晚期病人可能喪失進食意愿、吞咽及咀嚼能力,甚至拒食,最后被迫采取管飼飲食,以提供每日營養所需[20]。因此,需重視老年癡呆病人的營養不良問題,才能減少合并癥及降低死亡率。

4.5導致全身疾病

口腔衛生不良、口腔內斑塊增生和牙周破壞為誘發病原體的擴散提供了有利條件[25]。口腔內的牙菌斑、致病菌及其產生的毒素可入侵人體,隨著血液進入循環系統內,加重或引起亞急性感染性心內膜炎、冠心病等心臟疾病[26]。中度至重度的牙周炎可使腦卒中、冠心病的發病危險增加2倍,可使慢性呼吸系統疾病的發病危險增加2倍~5倍,可使糖尿病的發病風險增加2倍~4倍[27]。

5導致老年癡呆病人不良口腔健康的因素

5.1生理因素

正常老年人隨年齡的增長,口腔組織會出現一定的生理性改變,如牙釉質水分及有機成分降低、牙骨質增厚、牙頸部楔形缺損等[28]。但老年癡呆病人與正常老年人相比,還會出現以下特征[11,29]:①口腔唾液分泌功能減退,下頜下腺尤其明顯;②牙齒或義齒上牙菌斑或結石的沉積更為顯著;③牙冠齲齒和殘留牙根發生率更高;④更明顯的牙周間隙增寬并伴發牙齦出血;⑤牙冠表面和齲齒的發生更為顯著;⑥義齒的使用率下降;⑦更多的由義齒引起的口腔黏膜損壞;⑧完全無牙者較多。

5.2疾病因素

隨著癡呆病情的發展,病人會出現認知障礙、執行功能減退、激越行為等臨床表現[30]。此類癥狀會使病人逐漸失去自理能力,無法獨立完成口腔清潔與保健行為。并且在照顧者或護理人員的輔助口腔清潔過程中,病人會存在不配合、抵制護理(careresistantbehavior,CRB)等行為。因此,缺乏規律、有效的口腔清潔,老年癡呆病人的口腔衛生情況令人擔憂。不僅如此,許多癡呆病人在治療期間會服用抗精神病藥物、膽堿酯酶抑制劑等,此類藥物可能會出現吞咽困難、流涎、惡心嘔吐、口干等不良反應[31],病人自身無法表達,故口腔問題會進一步加重。

5.3照顧者因素

絕大多數癡呆病人居住在社區、護理院或長期照顧機構,其照顧者主要為病人家屬或機構護理人員[32]。因為缺乏正確、有效的口腔護理指導,大部分照顧者未能對病人實施正確且常規的口腔護理措施,甚至無法保證日常基本的口腔清潔[33]。其次,照顧者的照顧技能低下,口腔清潔知識儲備不足,無法實施正確的口腔護理操作[34]。不僅如此,照顧者的照顧態度也同樣值得深思[35]。一些照顧者認為老年癡呆病人的社會地位低下,對其沒有足夠的耐心和包容心,即使本身對口腔清潔知識有一定了解,也不愿認真護理,導致老年癡呆病人的口腔問題日益嚴重。

5.4環境因素

病人的居住環境中缺乏基本的口腔醫療保健服務[36]。因護理院或照顧機構不能與口腔服務機構進行良好聯動,老年癡呆病人出現口腔問題不能得到及時解決。其次,對于居住在社區且出行不便的老年癡呆病人,社區衛生服務中心尚不能提供上門的口腔醫療保健服務,缺乏便利性。

5.5社會經濟因素

定期口腔檢查、補牙、假牙的護理、口腔護理產品的更換等口腔保健行為的維持需要一定的經濟基礎,家庭收入不高、未得到社會醫療保障的老年癡呆病人難以維持。其次,老年癡呆病人的長期照顧問題缺乏政策上的支持,對于普通家庭來說,無法維持長久的照顧開銷,耗費人力和物力。

6老年癡呆病人的口腔護理干預

導致老年癡呆病人不良口腔健康狀況的因素主要包括生理因素、疾病因素、照顧者因素、環境因素和社會經濟因素5個方面。因此,要系統解決上述問題,就需要從這些角度出發,制定合理的干預措施。

6.1進行日常生活能力訓練

不同于我國的依賴照護,日本及西方文化強調獨立。因此,對老年癡呆病人側重于日常生活能力的認知與行為訓練,幫助病人獨立進行日常口腔清潔,能夠在一定程度上促進口腔健康,并減輕照顧者的照顧負擔[37]。如在刷牙時,將牙刷放置在病人自己的手中協助牙齒清潔,而不是照顧者主動幫助刷牙,這樣的訓練在病人看來并非威脅行為,能夠減少抵制護理行為的發生[38]。目前對老年癡呆病人的認知行為干預中,鮮有針對口腔清潔等日常生活能力的研究,因此希望今后此類問題能夠引起足夠的重視。

6.2提供有效的口腔護理

有效的口腔護理應考慮到口腔護理環境、對話的語氣、護理手法、口腔護理產品的選擇及口腔護理頻次等因素。有研究認為為病人提供有效的口腔護理應在安靜且最少人在場的環境下進行,使用肯定且簡單的對話能夠幫助建立融洽的氛圍,并對病人使用對嬰兒的說話方式,護理接觸中手法溫柔[39]。其次,關于口腔護理產品的選擇,應盡量使用柔軟的牙刷和牙線,也有研究肯定了電動牙刷在老年癡呆病人中的應用效果[40]。Kikutani等[41]對老年癡呆病人的口腔護理干預內容為每餐后5min使用無牙膏的牙刷清潔牙齒,刷牙腭、下頜黏膜和舌背部位。

6.3培訓、指導照顧者

對老年癡呆病人照顧者進行口腔清潔指導,可教會其正確的刷牙方法、學會刷牙齒縫隙、口腔沖洗、清洗活動假牙等實用的口腔護理內容,并輔以口腔護理視頻的觀看、幻燈片講解、實踐操作測試等方法,以達到提高口腔護理技能的效果[42]。也有學者認為提高照顧者自身的口腔健康狀況,能夠改善其照顧態度和提高實踐能力,對照顧者的具體指導可包括口腔健康評估、口腔健康基本知識、口腔疾病原因分析、口腔健康與全身健康的關系、口腔潰瘍與口腔癌以及牙齒衛生清潔工具等方面的詳細介紹。通過采用照顧者的口腔知信行問卷、OHAT等工具評估進行評估,對最終提高老年癡呆病人的口腔健康狀況有一定幫助[35]。

6.4改善就醫條件

理想的狀態下,牙醫應是癡呆多學科治療團隊中的一部分,因此口腔護理計劃可以貫穿疾病轉歸的整個過程,且不會帶來危機[43]。鑒于我國國情,老年癡呆病人實現多學科團隊治療存在一定難度。但社區、護理院及長期照顧機構可聯合社區衛生服務機構或口腔醫療服務機構,進行定期上門診治與口腔檢查,為老年癡呆病人提供便利,從而改善就醫條件。

6.5促進社會支持

因養老機構的準入門檻日益增高,許多老年癡呆病人的護理、照顧和支持主要還是依靠家庭來完成。隨著該群體的不斷擴大,社會支持性服務的構建顯得尤為重要和迫切。曾莉等[44]研究表明:絕大多數照顧者認為社會支持性服務有必要且可行,并對社會支持性服務持肯定態度。因此,建議繼續發揮政府在政治、經濟、社會各領域的資源整合功能,借助社會資本,激勵護理人員工作,提供良好的工作環境,保障其物質及精神需求,充分發揮其工作積極性[45]。

7小結

綜上所述,老年癡呆病人的口腔健康問題十分常見且發生率高,其不良影響諸多、危害嚴重。目前國內外關于老年癡呆病人口腔問題的研究較為匱乏,研究方向集中于如何提供口腔護理,忽視病人本身的行為能力。國內相關研究類型單一,樣本量小,對老年癡呆病人照顧者的指導教育較為空泛,沒有針對性。因此,如何為社區或機構的護理人員提供切實可行、可持續的口腔護理指導,將是今后老年護理的一項重要任務。總之,要真正解決老年癡呆病人的口腔健康問題,必須考慮生理、疾病、照顧者、環境和社會經濟等多方面的因素。希望未來研究能多關注老年癡呆病人的口腔健康問題,為此類問題的解決提供科學的依據。

作者：葉盛；陳利群