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摘要:

目的探討黔南地區苗漢女性乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移影響因素。方法選擇診斷為乳腺癌的女性患者97例，按民族分苗族組50例，漢族組47例，比較兩民族女性乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移及預后危險因素。結果苗族組50例中腋窩淋巴結轉移者24例，轉移率為48.00%;其中LuminalA型、LuminalB型、HER2/neu型和Basal－like型轉移率為42.11%、53.33%、25.00%和58.33%。漢族組47例中腋窩淋巴結轉移者15例，轉移率為31.91%;其中LuminalA型、LuminalB型、HER2/neu型和Basal－like型轉移率為31.25%、38.89%、0.00%和30.00%，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。單因素Logistic回歸分析年齡、民族、妊娠次數、腫瘤部位、組織學分級、病理類型、脈管浸潤、ER、HER2/neu和Ki67表達與腋窩淋巴結轉移有關(P＜0.05)，多因素分析民族、妊娠次數、組織學分級、ER和Ki67為影響腋窩淋巴結轉移的獨立危險因素。結論黔南地區苗、漢女性乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移影響因素有差異，影響腋窩淋巴結轉移的獨立危險因素為民族、妊娠次數、組織學分級、ER和Ki67。

關鍵詞:

乳腺癌;腫瘤轉移;腋窩淋巴結;苗族;漢族;影響因素

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，每年的發病率以5%～20%的速度上升，呈逐年增加趨勢，嚴重影響婦女的身心健康［1－2］。以往研究表明，乳腺癌發病及臨床病理特點存在民族差異［3－5］。同時，研究證實乳腺癌是以腋窩淋巴結為主要轉移途徑且淋巴結轉移較早的惡性腫瘤，腋窩淋巴結是否轉移是影響乳腺癌患者分期及預后的一個重要指標，也是決定患者是否需要輔助化療、內分泌治療或放療的依據［6］。苗族是黔南地區少數民族，占全州總人口14.24%。為了解黔南地區苗族和漢族女性乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移及預后危險因素是否存在差異，本研究對黔南地區苗族和漢族女性乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移及預后危險因素進行分析，旨在為黔南地區苗族和漢族乳腺癌患者制定個體化治療，選擇手術方式、估計預后及選擇正確輔助治療方式提供參考依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2006年6月－2015年6月在黔南布依族苗族自治州中醫醫院普外科初治T1期且臨床資料完整的女性乳腺癌患者97例，按民族分為苗族組50例，年齡28～78歲，平均(46.24±7.6)歲;腫瘤大小0.9～1.8cm，平均(1.61±0.23)cm;手術行根治術22例，改良根治術28例。漢族組47例，年齡27～77歲，平均(46.78±6.8)歲;腫瘤大小0.8～1.6cm，平均(1.54±0.27)cm;手術行根治術21例，改良根治術26例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1治療方法兩組患者手術前均未行化療、放療及內分泌治療。乳腺癌手術治療采用乳腺癌根治術或乳腺癌改良根治術，腋窩淋巴結清掃范圍為第一～三站水平。術后根據患者臨床病理及分期輔助以化療、放療及內分泌治療。

1.2.2臨床相關因素調查采用自行設計的表格進行臨床和病理資料收集，包括年齡、民族、初潮年齡、妊娠次數、月經狀態、初產年齡、母乳喂養情況、母乳喂養持續時間、腫瘤部位、組織學分級、病理類型、脈管浸潤、腫瘤家族史等。

1.2.3腋窩淋巴結轉移情況檢查每例患者手術后取淋巴結≥10個送病理科，檢查腋窩淋巴結有無乳腺癌轉移情況。

1.2.4分子標記物檢測采用免疫組化技術檢測雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、HER2/neu和Ki67的表達情況(單克隆抗體由武漢博生能生物有限公司提供)。

1.3結果判斷ER和PR陽性指免疫組化染色陽性細胞≥10%者;HER2/neu免疫組化染色0或1個加號者被判定為陰性，“+++”者為陽性;Ki67陽性為胞核內有棕黃色顆粒，陽性細胞≥10%者。根據ER、PR、HER2/neu和Ki67檢測結果，按照文獻［7］可將乳腺癌分為4個亞型。①ER和(或)PR陽性，HER2/neu陰性及Ki67≤14%為LuminalA型;②ER和(或)PR陽性，HER2/neu陰性或HER2/neu陽性，但Ki67＞14%為LuminalB型;③ER和PR陰性，但HER2/neu陽性為HER2/neu型;④ER、PR和HER2/neu全部陰性為Basal－like型(三陰性乳腺癌)。1.4統計學分析采用SPSS16.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗;對臨床及病理可能對腋窩淋巴結轉移有影響因素先采用單因素分析(Pear-sonχ2檢驗)，再采用Logistic回歸多因素分析，統計學分析檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組患者臨床因素比較見表1。苗族組年齡、母乳喂養、母乳喂養時間及妊娠次數分別與漢族組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，而初潮年齡和腫瘤家族史兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2兩組患者病理因素比較苗族組組織學分級和脈管浸潤分別與漢族組比較差異有統計學意義(P＜0.01);腫瘤部位和病理類型兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3兩組患者腋窩淋巴結轉移情況苗族組50例中腋窩淋巴結轉移者24例，轉移率為48.00%。其中腋窩淋巴結轉移1～3個者13例，占54.17%;淋巴結轉移4～9個者6例，占25.00%;淋巴結轉移≥10個者5例，占20.83%。漢族組47例中腋窩淋巴結轉移者15例，轉移率為31.91%。其中腋窩淋巴結轉移1～3個者10例，占66.67%;淋巴結轉移4～9個者3例，占20.00%;淋巴結轉移≥10個者2例，占13.33%。兩組腋窩淋巴結轉移率比較差異有統計學意義(χ2=3.31，P＜0.05)。

2.4兩組患者乳腺癌分子分型腋窩淋巴結轉移情況苗族組患者中LuminalA型19例，轉移率42.11%(8/19);LuminalB型15例，轉移率53.33%(8/15);HER2/neu型4例，轉移率25.00%(1/4);Basal－like型12例，轉移率58.33%(7/12)。漢族組患者中LuminalA型16例，轉移率31.25%(5/16);LuminalB型18例，轉移率38.89%(7/18);HER2/neu型3例，轉移率0.00%(0/3);Basal－like型10例，轉移率30.00%(3/10)。兩組乳腺癌分子分型腋窩淋巴結轉移情況比較差異有統計學意義(χ2=3.18，P＜0.05)。

2.5兩組患者腋窩淋巴結轉移影響因素的多因素Logistic回歸分析以是否有腋窩淋巴結轉移為因變量(0=否，1=是)，以年齡、民族、初潮年齡、妊娠次數、月經狀態、初產年齡、母乳喂養情況、母乳喂養持續時間、腫瘤部位、組織學分級、病理類型、脈管浸潤、腫瘤家族史、ER、PR、HER2/neu和Ki67等為自變量，建立Logistic回歸模型進行分析。單因素Logistic回歸分析結果表明，年齡、民族、妊娠次數、腫瘤部位、組織學分級、病理類型、脈管浸潤、ER、HER2/neu和Ki67表達與腋窩淋巴結轉移有關(P＜0.05)。將以上單因素分析中P＜0.05的變量再進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示民族(P=0.039)、妊娠次數(P=0.017)、組織學分級(P=0.000)、ER(P=0.003)和Ki67(P=0.002)為影響腋窩淋巴結轉移的獨立危險因素。

3討論

腋窩淋巴結轉移是乳腺癌淋巴結轉移的最主要的部位，腋窩淋巴結有無轉移是確定乳腺癌分期及判斷預后的一個重要指標。腋窩淋巴結清掃術一直是乳腺癌手術的最主要的手術方式之一，徹底清除的腋窩淋巴結可以提供準確的病理分期并有利于判斷預后。本研究結果顯示，漢族T1期乳腺癌腋窩淋巴結轉移率為31.91%，與文獻報道相近［8］，但苗族T1期乳腺癌腋窩淋巴結轉移率高達48.00%。可能與苗族遺傳背景及BRCA1易感基因突變不同，表現出不同生物學特性，造成乳腺癌的發生、發展的機制存在一定的差異［9－10］。多因素分析結果顯示，民族、妊娠次數、組織學分級、ER和Ki67為影響腋窩淋巴結轉移的獨立危險因素。文獻報道［11］，妊娠次數與腋窩淋巴結轉移存在一定的關系，妊娠次數越多，腋窩淋巴結的轉移越容易。本研究結果顯示，妊娠次數≥4次乳腺癌患者發生腋窩淋巴結轉移的幾率明顯增加，妊娠次數作為乳腺癌患者發生腋窩淋巴結轉移的因素可能與患者乳腺經歷長時間雌激素影響，多次乳腺發育造成淋巴結管增生更為明顯，淋巴管道更為通暢與密集，更利于淋巴液和腫瘤細胞的回流有關［7，10－11］。本資料中苗族女性乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移率高于同期漢族患者，可能與苗族女性妊娠次數多于漢族有關。

乳腺癌的組織學分級作為乳腺癌重要的預后因素一直受到腫瘤學家的重視，組織學分級越低，腫瘤惡性程度越高，腋窩淋巴結轉移的風險越高，預后越差。本研究結果不管是單因素及多因素Logistic回歸分析顯示組織學分級是影響黔南地區苗、漢民族女性乳腺癌腋窩淋巴結轉移的危險因素，與文獻報道相符［12］。乳腺是雌激素的靶器官，ER是正常乳腺上皮細胞存在的性激素受體，當乳腺細胞發生癌變時，乳腺癌細胞可全部保留或部分保留ER表達，也可部分丟失或全部丟失ER表達，ER陽性的乳腺癌對內分泌治療較為敏感。Ki67是在增殖細胞中表達的一種核抗原，是檢測腫瘤細胞增殖最為可靠的指標。研究發現［13］乳腺癌中Ki67的陽性率與乳腺癌的淋巴結轉移顯著相關，與組織學分級、ER表達等臨床相關指標結合可作為乳腺癌腋窩淋巴結轉移的預測指標。本組資料顯示不管是單因素及多因素分析均發現ER表達和Ki67與黔南地區苗、漢民族女性乳腺癌腋窩淋巴結轉移有關。本研究結果還顯示，黔南地區苗、漢族女性乳腺癌分子分型腋窩淋巴結轉移有差異性，這可能與苗、漢兩民族間分子分型的分布不同，導致其影響腋窩淋巴結轉移的危險因素不同有關。本研究單因素分析顯示在相同T1分期情況下苗族女性乳腺癌患者更容易發生腋窩淋巴結轉移，妊娠次數較多可能是其主要因素。因此，在經濟欠發達的民族地區加強乳腺健康、保健知識教育、適度生育、提供婦女保健意識、做好乳腺癌的早發現、早診斷、早治療對于提高治療效果具有作用。同時，對黔南地區苗、漢民族女性乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移危險因素進行研究，在臨床上針對苗、漢民族女性乳腺癌腋窩淋巴結轉移風險預警、制定預防措施及制定治療策略具有一定的現實意義和臨床指導意義。

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作者：李季冬 趙蘇萍 沈振華 王德秀 于峰 王齊發 單位：黔南布依族苗族自治州中醫醫院