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［摘要］

目的：分析術中不同淋巴結清掃方式對胸中上段食管癌患者預后情況的影響。方法：選取106例胸中上段食管癌患者，根據淋巴結清掃方式不同分為接受三野淋巴結清掃的三野組（56例）、接受二野淋巴結清掃的二野組（50例），對比兩組患者的血清乳酸脫氫酶（LDH）、一氧化氮（NO）、一氧化氮合成酶（NOS）、癌胚抗原（CEA）及可溶性白細胞介素－2受體（SIL－2R）、角化素蛋白片段19（Cyfra21－1）、鱗狀細胞癌相關性抗原（SCC）水平，術后進行隨訪記錄無病生存率及總生存率。結果：三野組患者中，胸上段食管癌及胸中段食管癌患者的術后平均血清LDH水平值均低于二野組對應患者的LDH值（均P＜0．05）；三野組患者的術后血清NO值高于二野組患者，NOS、CEA、SIL－2R值低于二野組患者（均P＜0．05）；三野組患者的術后血清Cyfra21－1、SCC水平值均低于二野組患者（均P＜0．05）；三野組患者的術后隨訪期內的無病生存率均高于二野組患者，相應時間點的總生存率也高于二野組患者（P＜0．05）。結論：胸中上段食管癌患者接受三野法淋巴結清掃后，血清預后不良指標及腫瘤學指標水平均優化，遠期無病生存率及總生存率提高。具有積極的臨床意義。

［關鍵詞］

胸中上段食管癌；淋巴結清掃；預后

食管癌是我國常見惡性腫瘤，在行外科手術切除腫瘤的同時進行積極的淋巴結清掃是減少術后復發的重要途徑。目前臨床中對于食管癌淋巴結的清掃范圍存在較大爭議，擴大淋巴結清掃范圍可以降低術后轉移，但是會增加手術創傷及風險，其最終表現出的對患者生存率的影響不得而知［1，2］。胸腹部淋巴結清掃是臨床常用的二野法淋巴結清掃方式，在胸中上段食管癌患者中存在較高的頸部淋巴結復發率，故增加頸部淋巴結清掃的三野清掃法受到許多學者推崇。有研究顯示對于胸下段食管癌患者，增加頸部淋巴結清掃不會增加其生存時間及生存率，故三野法淋巴結清掃主要應用于胸中上段食管癌患者中［3］。本次研究選擇2010～2014年在湖北省十堰市竹山縣人民醫院接受手術治療的食管癌患者106例作為研究對象，對比接受不同的淋巴結清掃方式后給患者帶來的臨床獲益上的差別，現報道如下。

1資料與方法

1．1資料及分組106例胸中上段食管癌患者均經病理確診，經CT檢查排除頸部淋巴結腫大，根據接受的淋巴結清掃方式不同分為三野組（接受三野淋巴結清掃）56例、二野組（接受二野淋巴結清掃）50例。三野組患者中男性26例，女性30例，年齡45～70歲，平均（61．27±6．34）歲，其中胸上段18例，胸中段38例；二野組患者中男性26例，女性24例，年齡46～71歲，平均（60．84±6．15）歲，其中胸上段19例，胸中段31例。患者在了解手術及研究過程后均簽署知情同意書，兩組患者的基線資料差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2手術方法三野淋巴結清掃法：患者取健側臥位，經患側胸后外側第5肋間切口探查腫瘤大小、位置、與周圍組織粘連關系等，常規行食管腫瘤的游離及切除，隨后進行全縱膈淋巴結清掃，重點在于清掃隆突下淋巴結、喉返神經旁淋巴結，關胸后轉平臥位。將剩余淋巴結分為頸部及腹部組，經頸部衣領狀切口清掃氣管食管旁、雙側鎖骨上、頸內靜脈旁淋巴結；經上腹部正中切口游離胃并離斷賁門，使用一次性切割縫合器制成管狀胃，清掃賁門旁、胃小彎、胃大彎、胃左動脈旁、腹腔動脈旁、肝總動脈旁淋巴結。經膈肌裂孔拉出管狀胃，離斷近端食管后完成食管、胃端端吻合，送入胃及十二指腸營養管。二野淋巴結清掃法：Ivor－Lewis術合并胸腹部淋巴結清掃。

1．3血清相關指標所有患者術前及術后3月抽取空腹肘靜脈血5mL，經3500r／min離心10min，取上清采用全自動生化儀檢測乳酸脫氫酶（LDH）水平。手術前及術后3月，抽取患者外周靜脈血5mL，采用化學法測定一氧化氮（NO）、一氧化氮合成酶（NOS）水平；采用放射免疫分析法測定癌胚抗原（CEA）水平；采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定可溶性白細胞介素－2受體（SIL－2R）水平。術后3月取患者空腹外周血，制備血清后采用電發光免疫法（ECLIA）測定其中角化素蛋白片段19（Cyfra21－1）水平；采用微粒酶聯免疫法（MEIA）測定鱗狀細胞癌相關性抗原（SCC）水平。

1．4生存率手術治療后對患者進行長期隨訪，記錄術后3月、6月、9月、12月、15月、18月、21月、24月患者無病生存率及總生存率情況。1．5統計學處理選用SPSS21．0軟件對文中所得數據進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0．05為差異具有統計學意義的標準。

2結果

2．1血清LDH水平術前三野組患者的血清LDH水平與二野組差異無統計學意義（P＞0．05），術后經全自動生化儀檢測后發現：三野組患者中，胸上段食管癌及胸中段食管癌患者的平均血清LDH水平值均低于二野組對應患者的LDH值（均P＜0．05），見表1。

2．2NO、NOS、CEA及SIL－2R術前兩組患者的血清NO、NOS、CEA及SIL－2R水平差異無統計學意義（P＞0．05），經化學法、放射免疫分析法、酶聯免疫吸附法檢測后發現：三野組患者的術后血清NO值高于二野組患者，NOS、CEA、SIL－2R值低于二野組患者（均P＜0．05），見表2。.

2．3Cyfra21－1及SCC術前兩組胸中上段食管癌患者的血清Cyfra21－1及SCC水平值差異無統計學意義（P＞0．05），清掃淋巴結后經電發光免疫法及微粒酶聯免疫法分別檢測后發現：三野組患者的血清Cyfra21－1、SCC水平值均低于二野組患者（P＜0．05），見表3。

2．4生存率兩組食管癌患者經不同淋巴結清掃術后均進行2年隨訪，結果顯示：三野組患者的淋巴結清掃后3月、6月、9月、12月、15月、18月、21月、24月的無病生存率均高于二野組患者，相應時間點的總生存率也高于二野組患者，差異有統計學意義（P＜0．05），見圖1。

3討論

乳酸脫氫酶（LDH）屬于糖代謝的主要酶類，在腎臟、心臟及肝臟中的分布較多，是糖酵解過程的關鍵酶，同時也是細胞代謝過程中的敏感指標。LDH在人體血清中的水平變化可以及時反映機體的缺氧、活性狀態及惡性轉化等情況［4］。在腫瘤組織中無氧酵解占優勢，在腫瘤組織中可以檢測到高表達的LDH，其深入血液中可以導致血清LDH水平也隨之大幅上升。Dubecz［5］在檢測肺癌患者的血清LDH水平后發現，隨著腫瘤分期增加其血清中的LDH水平也隨之遞增，提示LDH水平可以隨著腫瘤的進展而增高，也說明其可以敏感反映腫瘤所處狀態。本次研究中在胸中上段食管癌患者手術前后均測定血清LDH水平，結果顯示胸上段食管癌及胸中段食管癌患者在接受三野淋巴清掃后，血清中LDH水平均較低，提示加入頸部淋巴結清掃可以有效清除其中可能存在的腫瘤細胞，降低術后腫瘤的惡性程度及復發可能性，是患者遠期預后較好的一個良好指標［6］。

一氧化氮（NO）具有多種生物學活性，主要生理作用包括松弛血管平滑肌、抑制血小板聚集、抑制內皮細胞增殖等，其在一氧化氮合成酶（NOS）作用下由L－精氨酶轉化而來［7－8］。一氧化氮合成酶（NOS）是生成NO的關鍵酶，一方面參與調節生理性血管張力過程，另一方面在其他因子刺激下激活誘生酶介導血管內皮細胞損傷產生大量NO并參與病理反應。本次研究中三野組患者經淋巴結清掃后血清NO水平上升，NOS水平下降，可能與徹底的淋巴結清掃后患者缺血缺氧狀態改善，酶活性提升、合成的NO增加，而合成NO中消耗了NOS故導致其水平降低，這與文獻［9］報道結果基本一致，也說明徹底清除頸部淋巴結可以優化患者的整體狀態。癌胚抗原（CEA）在臨床中主要用于直腸癌與結腸癌的診斷及預后觀察，目前發現其在肝癌、肺癌等多種腫瘤組織中均存在一定陽性檢測率，是一種廣泛應用的腫瘤標志物。可溶性白細胞介素－2受體（SIL－2R）由白介素－2（IL－2）誘導產生，通過活化T細胞周圍IL－2、抑制已經活化的T細胞克隆性擴增，發揮免疫反應抑制作用，其水平可以間接反映機體細胞免疫狀態［10－11］。上述研究結果顯示三野組患者的術后血清CEA及SIL－2R水平均較低，提示擴大淋巴結清掃范圍可以降低腫瘤活性、恢復患者的細胞免疫調節功能平衡，有助于遠期對腫瘤細胞的自身抑制，是患者預后良好的信號之一。有研究［12］顯示角化素蛋白片段19（Cyfra21－1）與鱗狀細胞癌相關性抗原（SCC）水平與食管癌病理分期呈正相關，目前國內關于食管癌惡性程度與Cyfra21－1、SCC的相關性研究仍較少。

SCC是腫瘤相關抗原TA－4的亞型，存在于多種組織鱗狀上皮細胞癌的細胞漿中，在非角化癌中的含量尤其豐富，30％的Ⅰ期食管癌及89％的Ⅲ期食管癌患者中SCC含量可大幅上升，是監測腫瘤治療效果、復發轉移及預后評價的可靠指標［13］。角化素蛋白片段19（Cyfra21－1）是食管癌的特異性腫瘤標志物之一，判斷食管癌術后有無轉移復發的敏感性達44％左右，單獨應用時敏感性不高，但是與其他腫瘤標志物聯用可以大幅增加其臨床價值。本次研究中檢測了食管癌患者的術后血清SCC及Cyfra21－1水平，兩者聯合檢測以增加敏感性及特異性，結果顯示三野組患者的術后血清SCC及Cyfra21－1水平值較低，提示三野淋巴結清掃后3月患者的腫瘤惡性程度顯著降低，遠期復發概率也相應較低［14］。在對術后3月的血清學相關指標進行檢測后，所有入組患者均接受長期隨訪研究，術后兩年內的無病生存率及總生存率值顯示：三野組患者的術后2年內各個時間點的總無病生存率及總生存率均高于二野組患者，提示三野淋巴結清掃對于胸中上段食管癌患者更有益，可以整體上延長患者的生存時間、減少轉移復發［15］。

綜上所述，得出以下結論：胸中上段食管癌患者接受三野法淋巴結清掃后，血清預后不良指標及腫瘤學指標水平均優化，遠期無病生存率及總生存率提高，值得在日后臨床實踐中推廣應用。

作者：黃智 單位：湖北省十堰市竹山縣人民醫院心胸外科