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關(guān)鍵詞:

結(jié)腸腫瘤/外科學(xué);腸系膜;淋巴結(jié);淋巴轉(zhuǎn)移;放射治療計劃，計算機輔助;體層攝影術(shù)，螺旋計算機/方法;體位;腹部腫瘤/放射療法;成像，三維;病例報告

患者，男性，74歲，2012年12月11日因升結(jié)腸癌行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，2015年1月28日PET/CT檢查提示(圖1)，腹腔內(nèi)腸系膜間(約右側(cè)腎門水平)見1枚大小約27．0mm×22．4mm、糖代謝異常增高的軟組織影，SUV值為12．8。針對上述轉(zhuǎn)移灶，患者于2015年5月27日在本院接受螺旋斷層放療，患者仰臥，雙手交叉置額頭，采用真空墊進行體位固定。于餐后2小時使用千伏級CT(kilo-voltagecomputedtomography，KVCT)進行計劃CT圖像的采集，采集方式為西門子大孔徑CT薄層3mm掃描，為盡可能使患者計劃狀態(tài)和治療狀態(tài)一致，遂安排患者每次接受治療的時間也盡可能在餐后2小時。治療計劃方面，患者的腸系膜間淋巴結(jié)總的靶區(qū)劑量為52．5Gy，單次劑量2．1Gy，每周5次;小腸和胃的平均劑量分別為12．54Gy和3．59Gy;床步進距離為8．2cm;螺距為0．287;射野寬度為2．5cm;總的斷層治療時間為206秒?；颊哂诿看温菪龜鄬臃暖熐俺Ｒ?guī)進行兆伏級CT(mega-voltagecomputedtomography，MVCT)掃描，采集的MVCT圖像與計劃CT圖像進行匹配，獲取患者的靶區(qū)治療糾正誤差，將治療誤差糾正以后才能進行螺旋斷層放療。在25次圖像匹配中，腸系膜間淋巴結(jié)在分次治療中6個自由度上的平均糾正誤差左右方向明顯，大小為(7．92±6．97)mm，糾正誤差在＞1cm的次數(shù)為9次，占總治療次數(shù)的36．0%;因較大誤差存在于X軸，移床時可能發(fā)生X軸的移動超出治療床左右的機械運動極限或左右移床范圍超出治療允許范圍，因此需要對患者偏中心進行2次擺位，其中25次圖像匹配需要2次擺位的次數(shù)為2次，占總治療次數(shù)的8.0%。若忽略骨性的擺位誤差，腸系膜淋巴結(jié)相對于椎體基線在X軸方向上分次間位移度為(5．48±5．89)mm。

一、討論

目前針對腸系膜淋巴結(jié)放療靶區(qū)動度方面的報道罕見，故本文著重討論腸系膜間淋巴結(jié)在螺旋斷層放療實施中的一些體會。在腫瘤的放療過程中，腫瘤組織和鄰近正常器官的體積和位置都會發(fā)生變化［1］。腸系膜淋巴結(jié)位于腹腔，腹腔器官放療靶區(qū)的形態(tài)可能不規(guī)則，范圍可能涉及數(shù)個運動方式不同的器官。除呼吸運動外，蠕動及空腔臟器(如胃和十二指腸)的充盈變化也需予以考慮，特別是本文匹配的腸系膜間淋巴結(jié)，淋巴結(jié)包裹于小腸之間，靶區(qū)相對于椎體的基線位移極不固定(圖2和3)。從本文中匹配數(shù)據(jù)可以看出腸系膜淋巴結(jié)的移位主要發(fā)生在左右方向上，最大匹配誤差可達＞2．1cm，由于螺旋斷層放療系統(tǒng)的治療床左右方向存在機械運動和治療范圍的極限，本例患者當(dāng)左右方向上糾正誤差＞2cm時，螺旋斷層放療系統(tǒng)提示，左右治療床移位超出左右方向治療允許范圍，針對這種情況需對患者進行2次擺位，將患者向體中線一側(cè)推移2cm左右偏中心擺位，然后再次進行MVCT掃描。如果用傳統(tǒng)的電子射野影像系統(tǒng)(electronicportalimagingdevice，EPID)二維正交影像按照骨性標(biāo)記糾正本例患者的擺位誤差的話，將有可能出現(xiàn)腸系膜間靶區(qū)大部分或完全脫靶的情況。三維圖像引導(dǎo)放療，不但可以提高放療靶區(qū)的精度，且隨著圖像引導(dǎo)使用頻率的提高，擺位誤差也在逐步減小［2］。在患者額外吸收劑量方面，有學(xué)者認為每次治療前的MVCT圖像引導(dǎo)可能會增加患者的額外吸收劑量，也有學(xué)者認為可以通過外擴合適的計劃靶區(qū)來減少擺位誤差對腫瘤放療的影響，從而提高設(shè)備的利用率和降低患者的吸收劑量［3］。然而，當(dāng)靶區(qū)和危及器官位置比較近時，就無法通過外擴計劃靶區(qū)來減少靶區(qū)脫靶的機會，只能通過圖像引導(dǎo)頻度來保證腫瘤放療的精度。筆者認為每次治療前CT掃描產(chǎn)生的額外輻射較患者治療精度和病灶局部控制概率的提高是完全可以接受的。通常驗證MVCT掃描只花費1－5分鐘，患者的吸收劑量僅為1～3cGy［4］，徐壽平等［5］實測顯示，MVCT成像的輻射劑量取決于預(yù)先選擇的螺距和層厚，體部模體的點劑量測量值為0．559～2．743cGy。若用千伏級錐形束斷層掃描，患者的吸收劑量則更低［6］。在成像方面，MVCT影像成像以康普頓效應(yīng)為主［7］，行圖像引導(dǎo)放療MVCT與傳統(tǒng)診斷CT比較，影像均勻性和空間分辨率一樣好［8］，MVCT圖像對高對比度的組織(如骨骼和肺)的成像尚可［9］，但固有的軟組織對比度低［10］。相對較低照射劑量的MVCT仍然可以提供多數(shù)軟組織輪廓信息，在軟組織對比成像方面，KV-CBCT影像質(zhì)量要明顯優(yōu)于MVCT［10-11］。兆伏級EPID采集的驗證片圖像為正交的二維圖像，不能清楚顯示軟組織結(jié)構(gòu)，對照射野內(nèi)軟組織變化無法檢驗。驗證片只能根據(jù)腫瘤周圍二維骨性結(jié)構(gòu)和計劃的數(shù)字重建放射圖像進行對比，粗略地估計等中心位置，不能反映腫瘤實際情況和誤差、變化。戴相昆等［10］通過對MVCT值均勻性和線性、影像噪聲、空間分辨率，低對比度和幾何精確性的實測分析認為，MVCT影像質(zhì)量不如常規(guī)診斷CT，但圖像質(zhì)量可以滿足臨床治療中的影像引導(dǎo)的要求，本例患者圖像引導(dǎo)CT是MVCT，腸系膜間淋巴結(jié)與周圍正常組織分界清晰程度可以滿足靶區(qū)圖像匹配的需要。在不良反應(yīng)方面，臨床放療工作中應(yīng)該采取有效措施保護危及器官，將其損傷概率和程度降到最低限度［12］，調(diào)強放療能夠使放射線劑量分布形狀在三維方向上與靶區(qū)形狀一致，而且射野內(nèi)每一點的輸出劑量率均能按要求進行調(diào)整［13］，圖像引導(dǎo)下的調(diào)強放療通過影像學(xué)手段可在治療過程中監(jiān)測腫瘤的變化情況，以實現(xiàn)每次治療給予的劑量分布都與計劃設(shè)計相吻合，達到提高腫瘤劑量的同時降低正常組織的受量［14］，是減輕正常組織毒性的一項重要工具［15］。因腸系膜淋巴結(jié)周圍包繞著小腸，小腸的耐受量制約著轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的處方劑量和分次劑量，如果沒有圖像引導(dǎo)，患者的治療誤差將變大，靶區(qū)的處方劑量將落在小腸上，急性小腸毒性反應(yīng)可能導(dǎo)致患者無法完成整個療程而被迫中止放療。在MVCT三維圖像引導(dǎo)精確對位條件下，本例患者順利完成25次放療。按照美國腫瘤放療協(xié)作組織毒性評價標(biāo)準(zhǔn)［16］，整個治療過程患者消化道反應(yīng)都僅僅局限于Ⅰ級，無需特殊對癥處理。

二、結(jié)語

臨床放療工作中，針對腸系膜間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療時不可掉以輕心，若單純應(yīng)用二維MV級EPID進行射野和體位驗證可能導(dǎo)致靶區(qū)脫靶和不良反應(yīng)加重。建議腸系膜間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療時使用三維圖像引導(dǎo)。

參考文獻:

［1］馬林．螺旋斷層放療系統(tǒng)的臨床應(yīng)用［J］．中國醫(yī)療設(shè)備，2014，29(10):12－14．

［5］徐壽平，解傳濱，鞠忠建，等．螺旋斷層放療MVCT成像劑量測量及其分析［J］．癌癥，2009，28(8):886－889．

［10］戴相昆，王運來，徐壽平，等．螺旋斷層放射治療機MVCT影像質(zhì)量的測量分析［J］．中國醫(yī)療器械雜志，2010，34(6):458－461．

［12］方亮．3種放療方式用于胃癌術(shù)后的近中期療效及對周圍組織的損傷情況［J］．實用腫瘤雜志，2015，30(4):367－370．

［13］葉婷，李榮清，張燕華，等．子宮頸癌放療技術(shù)新進展［J］．實用腫瘤雜志，2014，29(5):487－490．

［14］孔芳芳，應(yīng)紅梅．鼻咽癌調(diào)強放射治療研究進展［J］．實用腫瘤雜志，2013，28(5):553－557．

作者:胡永 單位:復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放療科