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摘要：

目的探討超聲引導下頸部淋巴結穿刺活檢術在病理學診斷中的難點和避免誤診、漏診的措施。方法回顧性分析新疆生產建設兵團第一師醫院病理科2012年10月-2015年10月超聲引導下頸部淋巴結穿刺活檢病例215例，對其淋巴結活檢的病理學檢查結果進行分析。結果在215例病例中，病理學未能明確診斷者或與臨床疑似診斷不相符合者23例，占10.70%，對這23例均進行了完整的淋巴結手術切除活檢，4例為早期結核病變，占結核病變的7.27%；8例為反應性增生，占淋巴結反應性增生的11.27%，6例為淋巴瘤，占淋巴瘤的46.15%，2例為淋巴結轉移癌，占轉移癌的2.74%，3例診斷不明確。結論超聲引導下頸部淋巴結穿刺活檢對明確淋巴結的良惡性有重要意義，因此，提高淋巴結穿刺活檢技術及熟練掌握淋巴結相關疾病的形態特征、診斷鑒別要點，是降低頸部淋巴結穿刺活檢診斷漏診及誤診率的關鍵。但對于高度懷疑淋巴瘤的患者，仍建議完整的淋巴結手術活檢。

關鍵詞：

淋巴結；穿刺活檢；誤診

目前，許多患者都是以淋巴結腫大作為臨床癥狀和體征而就診，但淋巴結腫大的病因多，來源復雜，尤其是頸部的淋巴結較為常見，進行常規的的B超、CT、MRI等檢查只能給出一些輔助性建議，只有病理學診斷才是淋巴結定性確診的“金標準”[1]。目前，我院已開展超聲引導下淋巴結穿刺活檢技術進行淋巴結的病理學取材，并取得了一定的效果。因此，本文選取2012年10月～2015年10月新疆生產建設兵團第一師醫院對超聲引導下的頸部淋巴結穿刺活檢的病理學診斷結果進行分析，對于穿刺診斷不明確或與臨床疑似診斷不相符合的患者，在同部位進行傳統的手術切除完整的淋巴結送病理學診斷。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年10月～2015年10月我院臨床診斷為頸部淺表淋巴結腫大患者215例，男性128例，女性87例，年齡12～81歲，平均51歲。患者均行超聲引導下頸部淋巴結穿刺活檢送病理學診斷。

1.2儀器使用

荷蘭飛利浦1U22超聲診斷儀，探頭頻率5～12MHz，適配穿刺套件。采用BiopinceFullCore一次性自動活檢槍（360-1080-01），彈射距離可調（33/23／13mm）；穿刺針大小為18G。

1.3方法

在彩色多普勒超聲引導下取合適的穿刺路徑，避開重要器官及大血管，選擇進針點；以2％鹽酸利多卡因局部逐層麻醉后，在超聲引導下進針至腫大淋巴結邊緣，激發活檢槍后快速退針，取出組織條，每例患者常規取組織3條以上，對組織進行固定、包埋切片、常規染色后進行病理學檢查，必要時進行免疫組化檢查。對診斷不明確或與臨床疑似診斷不相符合者，通過外科的傳統手術，在同部位進行手術切除完整的淋巴結送病理學診斷。

2結果

215例頸部淺表腫大淋巴結中，通過淋巴結穿刺活檢明確診斷者，淋巴結結核51例，反應性增生和淋巴結炎63例，淋巴結轉移癌71例，7例為惡性淋巴瘤；病理學未能明確診斷或與臨床疑似診斷不相符合者23例，占10.70%，對這23例均進行了淋巴結手術切除活檢，顯示4例（7.27%）為早期結核病變；8例（11.27%）為反應性增生，6例（46.15%）為淋巴瘤；2例（2.74%）為淋巴結轉移癌；3例診斷仍不能明確，見表1。

3討論

目前，超聲引導下淋巴結穿刺活檢技術作為介入超聲的一個組成部分，已成為淋巴結良、惡性來源的重要鑒別手術方法，在臨床操作中，具有實時監視針尖的位置和穿刺的全過程，是目前獲取淺表淋巴結組織，進行病理學診斷的最佳方法之一[2]。我們對我院近3年的淋巴結活檢組織進行病理學分析，發現良性組織略占多數，約53.02%，以淋巴結反應性增生和淋巴結炎為主，其次為淋巴結結核。而在惡性組織中，大多以淋巴結轉移癌居多，其次為惡性淋巴瘤，還有3例病因不能明確（患者因經濟原因自動出院，未繼續就診）。本次研究結果還顯示，淋巴結穿刺活檢準確率89.30%，但較房立柱等[3]（95.8%）的準確率偏低，造成這一結果的原因，可能涉及到淋巴結取材的過程及病理學閱片等多方面。我們通過對病理學檢查結果進行對比分析后發現，其誤診、漏診主要以惡性淋巴瘤為主，其次為淋巴結炎和淋巴結反應性增生，究其誤診、漏診原因分析，可能限于本院為基層醫院，開展此項檢查的時間有限，對此項檢查技術的不成熟，穿刺定位欠準確、操作欠熟練而沒有穿刺到足夠的淋巴結實質組織，為陽性率偏低的主要原因之一。另外，也存在其它一些原因，如：①穿刺活檢的淋巴結較小，某些淋巴結的進針深度及精確定位難度較大，不易控制，還有可能是組織吸取較少，或吸取到淋巴結內壞死組織，均不能達到病理組織學診斷的要求；②對一些深部腫塊，微小癌或癌癥早期患者，因其病灶深或病灶小而隱蔽，而發生漏誤診現象[4]；③當腫瘤僅累及淋巴結的部分區域時，穿刺可能吸取不到具有診斷意義的組織成分而引起漏診及誤診；④當腫瘤的間質纖維增生時，導致穿刺吸出物中具有診斷意義的組織較少，也可導致漏診及誤診[5]。為了提高穿刺的準確率，需要穿刺者充分了解穿刺部位的解剖結構，并且在專業熟練的醫師指導下進行穿刺，盡量在淋巴結的實質部位多點穿刺，避開囊腔，穿刺組織大于3塊，均可明顯提高淋巴結穿刺的準確率。即使能取到明確的組織，也不能保證閱片的完全準確，徐玉秀等[6]認為，良好訓練和經驗豐富的病理學家能正確地判斷70％～80％的淋巴瘤，因此，病理學醫生需努力提高淋巴結炎與淋巴瘤、淋巴結結核及淋巴結轉移癌的診斷鑒別能力[7]。通過表1可以看出，頸部淋巴結穿刺活檢的誤診率和漏診率主要集中在惡性組織中，特別是惡性淋巴瘤，因為惡性淋巴瘤的病理診斷通常需進行組織學和免疫組織化學檢查，只有完整的淋巴結才能更符合病理組織學的診斷和分類，而淋巴結穿刺提供的組織量較小，加上操作本身的誤差，故對于惡性淋巴瘤患者而言，我們認為，頸部淋巴結穿刺活檢術很難取代傳統的完整淋巴結切除手術。徐玉秀等[6]也認為，超聲引導下的淋巴結穿刺不宜作為淋巴瘤初始診斷的依據，建議進行有效的完整淋巴結活檢，他們還認為，完整的淋巴結、到級別較高的醫院就診、由經驗豐富的病理學醫師診斷，可有效減少淋巴瘤的誤診、漏診率。因此，在臨床工作中，對于淋巴瘤與淋巴結反應性病變、低分化上皮性惡性腫瘤等的鑒別均出現困難時，仍建議完整的淋巴結取材意義更大。因此，在臨床實踐中，我們需加強業務的學習，對于診斷困難者，應多請示經驗豐富的上級醫師進行閱片，同時結合患者的臨床癥狀、體征以及相關的影像學等輔助檢查進行綜合判斷，提高病理學診斷能力，必要時可進行上級醫院會診。

參考文獻：

[2]董寶瑋.臨床介入性超聲學[M].北京：中國科學技術出版社，1999：167.

[3]房立柱，董寶瑋，梁萍，等.超聲引導下淺表淋巴結穿刺活檢在臨床診斷中的應用價值[J].臨床超聲醫學雜志，2014，16（9）：613-615.

[4]孫亞軍，肖栩.頸部淋巴結細針穿刺細胞學與組織學診斷的對比研究[J].中國實驗診斷學，2011，15（10）：1771.

[5]張慧英.細胞病理學鑒別診斷彩色圖譜[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2010：138．

[6]徐玉秀，張勇剛，王萍，等.非霍奇金淋巴瘤80例誤診分析[J].中國實用醫刊，2011，38（6）：45-46.

[7]胡蓉，劉迎嘉，熱黑瑪.組織細胞性壞死性淋巴結炎33例臨床病理分析[J].新疆醫學，2009，39（8）：29-30.

作者:袁軼群 郭一川 田振剛 單位:新疆生產建設兵團第一師醫院