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[摘要]目的:探討甲狀腺乳頭狀癌側頸區淋巴結轉移的相關因素。方法:對145例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料進行回顧性分析,按照術后病理證實是否有側頸區淋巴結轉移進行分組。對臨床特點及腫瘤B超聲像圖特征進行分析,探索預測甲狀腺乳頭狀癌側頸區淋巴結轉移的危險因素。結果:單因素分析顯示,側頸區淋巴結轉移與腫瘤直徑(原發灶病理最大徑)>1.0cm、多灶、腫瘤位于腺體上極、Ⅵ區淋巴結轉移及B超顯示腫瘤內部和(或)周邊可見血流有相關性(P<0.05),與性別、年齡、是否侵及被膜、形態是否規則、邊界是否清晰、有無微鈣化無相關性(P>0.05)。多因素分析顯示,腫瘤直徑>1.0cm、位于腺體上極,Ⅵ區淋巴結轉移是側頸區淋巴結轉移的危險因素(OR=6.250、4.881、5.222,P<0.05)。且當上述危險因素至少暴露2個時,側頸區淋巴結轉移率明顯增加(95%CI23~53)。結論:腫瘤直徑>1.0cm、位于腺體上極、Ⅵ區淋巴結轉移是預測側頸區淋巴結轉移的危險因素。對存在以上高危因素的甲狀腺乳頭狀癌患者,建議重視術前輔助檢查及術中探查,酌情行擇區性淋巴結清掃術。

[關鍵詞]甲狀腺乳頭狀癌;淋巴結轉移

甲狀腺乳頭狀癌(papillarythyroidcarcino-ma,PTC)是甲狀腺最常見的惡性腫瘤,占甲狀腺所有腫瘤的75%~80%。PTC易發生頸部淋巴結轉移,多數學者認為頸部淋巴轉移是PTC患者術后局部復發的重要因素之一,清掃轉移的頸部淋巴結可以明顯降低患者的復發率。目前臨床上PTC患者的頸部淋巴結處理主要遵循2個原則:預防性清掃中央區淋巴結,治療性或診斷性清掃側頸區淋巴結。由于PTC患者頸部淋巴結轉移情況可決定手術方式并影響預后,因此,探討淋巴結轉移的危險因素非常重要。本研究主要針對側頸區淋巴結轉移的危險因素進行分析。

1資料與方

1.1臨床資料

回顧性分析首都醫科大學附屬北京友誼醫院耳鼻咽喉頭頸外科2014-02-2018-02期間初次手術的PTC患者,術前所有患者將接受常規甲狀腺及頸部觸診、甲狀腺及頸部淋巴結超聲檢查、頸部增強CT及其他輔助檢查,部分患者行超聲引導下可疑甲狀腺結節及頸部可疑淋巴結細針穿刺活檢(fine-needleaspirationcytology,FNAC)。術中均行擇區性淋巴結清掃術,最終診斷依據術后病理檢查結果。入組患者共有145例,其中男37例,女108例。

1.2手術方法

根據國內甲狀腺癌指南選擇手術方式,手術方式包括腺葉加峽部切除及甲狀腺次全(全)切除術,常規行預防性Ⅵ區淋巴結清掃術,對于B超或CT等輔助檢查提示或懷疑有側頸區淋巴結轉移者,加做該側側頸區淋巴結清掃術。具體情況如下:①單側腺葉及峽部切除加單側Ⅵ區淋巴結清掃術,共計62例;②單側腺葉及峽部切除加同側Ⅵ區淋巴結清掃加同側側頸區淋巴結清掃術,共計2例;③甲狀腺次全(全)切除加單側Ⅵ區淋巴結清掃術,共計6例;④甲狀腺次全(全)切除加雙側Ⅵ區淋巴結清掃術,共計55例;⑤甲狀腺次全(全)切除加雙側Ⅵ區淋巴結清掃加單側側頸區淋巴結清掃術,共計16例;⑥甲狀腺次全(全)切除加雙側Ⅵ區淋巴結清掃加雙側側頸區淋巴結清掃,共計4例。

1.3術后治療

所有患者術后均給予內分泌抑制治療,術后3d、1周及1個月進行血清甲狀旁腺素及血鈣檢查,術后出現聲音改變者行喉鏡檢查。術后按美國甲狀腺協會(AmericanThyroidAssociation,ATA)指南有選擇地對PTC患者進行131I治療,單獨病灶、腫瘤直徑<1.0cm且沒有其他高危因素的PTC患者不做131I治療。所有患者在術后1、3、6~9個月時進行甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白及頸部彩超檢查,檢查結果存在異常者每3~6個月復查一次,對頸部可疑結節行FNAC明確診斷,檢查結果正常的患者則每6~12個月復查一次。

1.4統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件包,對影響側頸區淋巴結轉移的危險因素進行分析,單因素分析采用χ2檢驗或Fisher確切概率法,多因素分析采用Lo-gistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1頸淋巴結轉移情況

術后病理檢查證實頸部淋巴結轉移72例(49.7%,72/145),其中側頸區(Ⅱ~Ⅴ區)淋巴結轉移19例(13.1%,19/145);19例側頸區淋巴結轉移同時合并Ⅵ區淋巴結轉移15例(10.3%,15/145),僅側頸區轉移而Ⅵ區無轉移4例(2.8%,4/145)。

2.2側頸區淋巴結轉移危險因素分析

在單因素分析中,腫瘤直徑>1.0cm、多發灶、位于腺體上極以及Ⅵ區淋巴結轉移與側頸區淋巴結轉移相關(P<0.05),性別、年齡、是否侵犯被膜與側頸區淋巴結轉移無相關性(P>0.05),見表1。腫瘤B超聲像圖特征中,只有腫瘤內部和(或)周邊可見血流與側頸區淋巴結轉移相關(P<0.05),腫瘤形態是否規則、邊界是否清晰、有無微鈣化均與側頸區淋巴結轉移無相關性(P>0.05),見表2。多因素分析顯示,腫瘤直徑>1.0cm、位于腺體上極以及Ⅵ區淋巴結轉移是側頸區淋巴結轉移的危險因素(OR=6.250、4.881、5.222,P<0.05),見表3。進一步對上述危險因素進行分析,當患者無暴露或只暴露1個危險因素時,側頸區淋巴結轉移率較低,暴露2個或2個以上危險因素時,側頸區淋巴結轉移率明顯增高,本研究為38.1%,見表4。

3討論

一般認為PTC生物學行為良好,屬低度惡性腫瘤,許多患者能長期帶瘤生存。但甲狀腺癌的生物學行為個體差異大,大量研究資料顯示頸部淋巴結轉移是術后復發的危險因素。目前對于術前懷疑或診斷為頸部淋巴轉移的PTC患者行治療性頸淋巴清掃術已無異議。然而,對臨床淋巴結陰性(cN0)的PTC患者側頸區淋巴結清掃的指征仍存在爭議。近年來,cN0期PTC患者側頸區隱匿性淋巴轉移率文獻報道為18.6%~64.2%〔1-3〕。由于該病預后好,10年生存率達90%,目前沒有大量有力證據證實淋巴結轉移會影響生存率。但有研究〔4〕對分化型甲狀腺癌的預后隨訪20年,發現側頸區淋巴結陽性組比單純中央區淋巴結陽性組疾病復發率明顯增高,并且無病生存時間及復發時間明顯縮短。因此探尋側頸區淋巴結轉移的危險因素并制定合理的治療方案尤為重要。較多文獻報道甲狀腺乳頭狀癌側頸區淋巴結轉移與腫瘤直徑密切相關〔3,5-6〕。有作者提出當腫瘤直徑>1.0cm時,側頸區淋巴結轉移率明顯增加〔5〕。本研究中腫瘤直徑≤1.0cm與>1.0cm組側頸區淋巴結轉移率分別為4.8%、35.0%(P<0.05),并且多因素分析同樣顯示腫瘤直徑>1.0cm是側頸區淋巴結轉移的危險因素(OR=6.250,P<0.05),與文獻觀點一致。PTC的TNM分期也將腫瘤大小作為T分級的重要參考標準,說明腫瘤大小與其侵襲性存在相關性。可能在腫瘤不斷生長增殖過程中,某些侵襲機制會發生改變,更容易侵襲至側頸區淋巴結。

腫瘤在甲狀腺內的位置可預測頸部淋巴節轉移情況。陳銳等(2012)對cN0期PTC患者行預防性側頸區淋巴結清掃,結果發現89.8%的Ⅲ、Ⅳ區淋巴結轉移發生于原發灶位于(或包含)甲狀腺中下極的患者,77.8%的Ⅱ區淋巴結轉移發生于原發灶位于(或包含)甲狀腺上極的患者。其他文獻報道,對于腫瘤侵及甲狀腺上極的病例容易發生側頸區淋巴結轉移〔6-8〕。Zhang等〔9〕的回顧性研究指出位于甲狀腺上1/3的腫瘤,更傾向于出現側頸區轉移而不易出現中央區淋巴結轉移。可能位于甲狀腺上極的腫瘤細胞更容易通過甲狀腺上動脈伴行的淋巴系統轉移到側頸區淋巴結。本研究由于側頸區淋巴結轉移病例少,未對側頸區淋巴結進行各區的區分,發現腫瘤位于上極時側頸區淋巴結轉移率明顯增高,是腫瘤位于中/下極的3.08倍。多因素分析同樣支持腫瘤位于腺體上極是側頸區淋巴結轉移的危險因素(OR=4.881,P<0.05)。因此,對于腫瘤位于甲狀腺上極的患者應提高警惕,仔細評估側頸區淋巴結轉移情況。隨著病例數量的積累,我們將進一步對側頸部各區的淋巴結轉移進行單獨研究,得出更為詳細的結論。多數文獻支持Ⅵ區淋巴結轉移可以作為預測側頸區淋巴節轉移的指征,隨著Ⅵ區淋巴結轉移數量的增多,側頸區淋巴結轉移率逐漸增高〔3,5,10-13〕。Xiao等(2010)報道當Ⅵ區轉移淋巴結為1枚時,側頸區淋巴結轉移率為47.4%,而Ⅵ區轉移淋巴結≥2枚時,側頸區淋巴結轉移率達70.0%~93.3%。也有作者認為Ⅵ區淋巴結轉移≥3枚時,側頸區淋巴結轉移率明顯增高〔5,12〕。本研究認為,Ⅵ區淋巴結轉移為側頸區淋巴結轉移的危險因素(OR=5.222,P<0.05),Ⅵ區淋巴結陽性組側頸區淋巴結轉移率為26.3%,明顯高于Ⅵ區淋巴結陰性組4.5%(P<0.05)。

本研究Ⅵ區淋巴結陽性組側頸區淋巴結轉移率較Xiao等〔10〕報道略低,可能與手術方式選擇有關。本研究未對所有Ⅵ區淋巴結陽性患者行預防性側頸區淋巴結清掃術。也正因為此,未對Ⅵ區淋巴結陽性數目與側頸區淋巴結轉移的關系進行分析,以免造成偏倚。本研究資料還出現跳躍性轉移(Ⅵ區無淋巴結轉移,而側頸區淋巴結轉移)的現象,共4例。Machens等(2004)較早地總結了PTC跳躍性轉移患者的資料,提出跳躍性轉移是甲狀腺癌一種不穩定的淋巴結轉移現象,屬于偶發、少見的轉移方式,并非緣于手術切除范圍不足,是PTC局部復發的低危因素。我們推測,這種跳躍性轉移可能由甲狀腺復雜的淋巴引流所致。Balasubramanian等〔14〕所做的Meta分析結果顯示,有22.5%的患者前哨淋巴結位于側頸部,在這其中又有14.8%的患者前哨淋巴結僅存在于側頸部,Ⅵ區無前哨淋巴結。這從解剖學層面解釋了跳躍性轉移的基礎,并進一步證明這是一種不穩定的、偶發的轉移方式。

淋巴結清掃術可降低局部復發率并延長高危患者生存期。關于頸淋巴結清掃的術式有很多種,包括經典性頸清掃術、改良性頸清掃術、擇區性頸清掃術等。Spriano等(2009)的報道指出,側頸部陽性淋巴結摘除術簡單易行,但是伴隨較高的復發率,擇區淋巴結清掃術或改良根治性頸部淋巴結清掃術是唯一能達到根治目的,同時又能多功能保留頸部重要功能結構的術式。側頸區淋巴轉移多數為多分區轉移,其中最常轉移的部位是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區,Ⅴ區較少見,Ⅰ區則很少轉移,且Ⅴ區轉移一般都伴隨其他分區同時轉移,只有當Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區同時有淋巴結轉移時才應考慮Ⅴ區淋巴清掃術。此外,單獨的Ⅱ區淋巴結轉移少見,Ⅱ區淋巴結轉移大多伴隨有Ⅲ區淋巴結轉移。因此,預防性清掃重點應按照頸部淋巴結轉移規律,酌情行擇區性淋巴結清掃術。綜上所述,腫瘤直徑>1.0cm、位于腺體上極、Ⅵ區淋巴結轉移是預測側頸區淋巴結轉移的危險因素。當上述危險因素至少暴露2個時,側頸區淋巴結轉移率明顯增加。對存在高危因素的PTC患者,建議重視術前輔助檢查及術中探查,酌情行擇區性淋巴結清掃術。此外,需要設計更大樣本、多中心、前瞻性研究以獲得更準確的結論。

作者：齊子蛟 劉良發 成雷 韓旭 王濤 李鳳 路承 張奧博 單位：首都醫科大學附屬北京友誼醫院