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［摘要］目的探討磁共振擴散加權成像（DWI）在乳腺癌腋窩轉移性淋巴結中的診斷價值。方法選取2015年1月至2020年10月該院乳腺癌患者83例，按檢查結果將所有患者腋窩淋巴結分為轉移組和非轉移組，比較2組淋巴結表觀擴散系數（ADC）值和相對ADC值（rADC）。結果將患者術后病理檢查結果和磁共振DWI圖像所顯示的淋巴結進行一一對照，共確定128枚淋巴結，其中轉移組41枚和非轉組87枚。轉移組淋巴結信號多不均勻，部分淋巴結內可見長T1長T2囊變區，DWI呈較高信號，ADC圖呈低信號；非轉移組淋巴結信號較均勻，DWI呈等信號或稍高信號，ADC圖呈等信號或稍低信號。轉移組淋巴結ADC、rADC值均低于非轉移組，差異有統計學意義（P＜0．01）。ADC值診斷轉移性淋巴結的AUC為0．734，當其閾值為0．855×10－3mm2／s時，診斷靈敏度和特異度分別為88．9％、74．1％。rADC值診斷轉移性淋巴結的AUC為0．855，當其閾值為0．899時，診斷靈敏度和特異度分別為91．7％、88．9％。結論采用磁共振DWI診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移具有一定臨床價值，其中rADC值診斷淋巴結轉移的準確性高于ADC值。

［關鍵詞］磁共振擴散加權成像；乳腺癌；淋巴結

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，是一種惡性程度高、淋巴結轉移較早，并且以腋窩淋巴結為主要轉移途徑的惡性腫瘤。近年來，乳腺癌發生率呈上升趨勢，早期出現淋巴結轉移是預后較差的主要原因之一。2019年，《美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）臨床實踐指南》對腋窩淋巴結、術前評估及診治流程進行了進一步細化。近年來，國際上開展了多項隨機對照試驗研究，如ACOSOGZ0011［1］、IBCSG23－01［2］等，探索了早期乳腺癌前哨淋巴結微轉移或低、中度腋窩腫瘤負荷患者可考慮免除腋窩淋巴結清掃的可行性。因此，術前準確判斷腋窩淋巴結是否為轉移淋巴結對患者的治療及預后具有重要的意義。本文主要探討了磁共振擴散加權成像（DWI）對乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移的診斷價值。

1資料與方法

1．1一般資料

選取2015年1月至2020年10月本院收治的乳腺癌患者83例，按檢查結果將所有患者腋窩淋巴結分為轉移組和非轉移組。納入標準：（1）女性乳腺癌；（2）行乳腺癌切除及腋窩淋巴結清掃，且術前24h內行磁共振DWI檢查；（3）術前未對乳腺癌及腋窩淋巴結做過任何治療；（4）術后乳腺癌灶和對應腋窩區域淋巴結的病理資料齊全。排除標準：（1）術前對癌灶或腋窩淋巴結有過干預或治療；（2）轉移或復發性乳腺癌；（3）僅進行腫塊姑息切除和（或）未行淋巴結清掃；（5）術前未行乳腺磁共振成像（MRI）檢查。

1．2方法

采用GESignaExcite3．0T磁共振掃描儀，使用“8”通道乳腺專用線圈。患者取俯臥位，掃描范圍包括腋窩三區淋巴結。對比劑為釓噴替酸葡甲胺，劑量0．2mmol／kg。核磁掃描序列包括T1加權成像、T2加權成像。DWI參數：重復時間3675ms，回波時間59．3ms，層厚7．0mm，層間距1．0mm，視野40mm×36mm，采集矩陣128×128。對比增強序列共掃8期，第1期為平掃，增強掃描7期。將圖像傳至GEADW4．5工作站用Functool軟件后處理。在DWI序列圖像上分別測量淋巴結和原發腫瘤的表觀擴散系數（ADC）值：（1）勾劃感興趣區（ROI），不小于20個像素，大小及形狀盡量一致，避開壞死區。（2）每個淋巴結選取3個不同位置測量，取平均值。原發腫瘤的測量方法與淋巴結的一致，計算相對ADC值（rADC），即淋巴結ADC值與原發腫瘤ADC之比。術中定位并記錄淋巴結位置，術后進行病理檢查，確定轉移與非轉移性淋巴結。對于磁共振掃描定位不清及短徑小于5mm的淋巴結予以剔除。

1．3統計學處理

采用SPSS22．0軟件處理數據。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗。按淋巴結的ADC、rADC值繪制受試者工作特征（ROC）曲線，比較ADC與rADC診斷轉移性淋巴結曲線下面積（AUC），并確定診斷閾值，計算該閾值下診斷轉移性淋巴結的靈敏度和特異度。P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1淋巴結檢查結果及影像學表現

將患者術后病理檢查結果和磁共振DWI圖像所顯示的淋巴結進行一一對照，共確定128枚淋巴結，其中轉移組41枚和非轉組87枚。轉移組淋巴結信號多不均勻，部分淋巴結內可見長T1長T2囊變區，DWI呈較高信號，ADC圖呈低信號（圖1）；非轉移組淋巴結信號較均勻，DWI呈等信號或稍高信號，ADC圖呈等信號或稍低信號（圖2）。

2．22組淋巴結ADC、rADC值比較轉移組淋巴結ADC、rADC值均低于非轉移組，差異有統計學意義（P＜0．01）。見表1。

2．3ADC、rADC值診斷效能分析ADC值診斷轉移性淋巴結的AUC為0．734，當其閾值為0．855×10－3mm2／s時，診斷靈敏度和特異度分別為88．9％、74．1％。rADC值診斷轉移性淋巴結的AUC為0．855，當其閾值為0．899時，診斷靈敏度和特異度分別為91．7％、88．9％。ROC曲線見圖3。

3討論

乳腺癌最常見的轉移方式是淋巴道轉移，腋窩淋巴結轉移與否對患者治療方法的選擇和預后判斷至關重要。對于進行腋窩淋巴結清掃術的乳腺癌患者，常因術后并發癥的影響，導致其術后生活質量大大降低。2019年，NCCN臨床實踐指南指出，低、中度腋窩腫瘤負荷患者可考慮免除腋窩淋巴結清掃術。腋窩低腫瘤負荷指局限于1～2枚影像學可發現但臨床查體不明顯的腋窩淋巴結［3］。臨床上常用的乳腺影像檢查方法有乳腺攝影、超聲檢查和MRI檢查，這些檢查方法在評估腋窩淋巴結狀態方面有各自的局限性［4］。超聲檢查目前被公認為評估腋窩淋巴結狀態的可靠方法，但靈敏度和陽性預測值并不高［5－6］。MRI檢查不僅可從形態學方面評估腋窩淋巴結，還可定量測定淋巴結的ADC值。磁共振DWI相對其他影像檢查方法具有無輻射、無創傷等優勢，能對活體組織進行水分子擴散成像，并可通過測量其ADC值對淋巴結內細胞密度的改變進行定性及定量分析。由于惡性病變細胞增殖迅速，細胞外間隙縮小，同時由于生物膜結構的阻擋和大分子蛋白的吸附作用，導致在一定程度上水分子的擴散受到了限制，因此，惡性病變在DWI圖像上呈高信號，在ADC圖上呈低信號，從而可與良性病變鑒別。這為鑒別診斷良惡性淋巴結提供了新的思路。在既往一些研究中，單獨運用定性指標，即DWI圖像上高信號作為判斷指標，其靈敏度為45％～96％，特異度為44％～98％［7－8］；而運用定量指標ADC判斷淋巴結轉移的靈敏度為75．9％～94．7％，特異度為81％～100％，相較定性指標均有所提高［9－10］。既往有研究表明，磁共振DWI可高度準確地判斷直腸周圍、頸部等部位的淋巴結轉移［11－12］。本研究結果顯示，轉移性淋巴結的ADC值明顯低于非轉移性淋巴結，與FERESHTEH等［13］研究結果一致。本研究中，ADC值判定良惡性淋巴結的最佳分界值為0．855×10－3mm2／s，靈敏度和特異度分別為88．9％、74．1％，可為鑒別診斷轉移與非轉移性淋巴結提供幫助。有學者指出，ADC對不同病理類型的乳腺癌有鑒別診斷意義［14］。有研究發現，低級別、高－中級別導管內原位癌的ADC值存在一定差異［15－16］。因此，用ADC值來判定不同分化程度的良惡性病變存在一定意義。但不同生物學活性的病變之間可能會存在一定程度的ADC值重疊，轉移性和非轉移性淋巴結ADC值之間也可能存在一定程度的重疊。因此，單獨應用ADC值來判斷轉移與非轉移淋巴結存在一定的局限性。近年來，rADC值較多地用于轉移性淋巴結的診斷中。有學者以腎皮質和股四頭肌為參考對象，采用rADC值判斷轉移與非轉移性淋巴結，結果顯示，rADC值診斷轉移性淋巴結的準確率較高［17－18］。相關研究認為，rADC值將病灶ADC值與參照組織ADC值進行比較后，有助于消除外部因素的影響，從而提高區分轉移與非轉移性淋巴結的準確性［12，16］。

本研究結果顯示，rADC值判定良惡性淋巴結的靈敏度和特異度均優于用ADC值，提示rADC值能明顯提高診斷靈敏度，彌補了ADC值診斷靈敏度不高的缺陷。綜上所述，采用磁共振DWI診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移具有一定臨床價值，其中rADC值診斷淋巴結轉移的準確性高于ADC值。但磁共振圖像上顯示的淋巴結與手術清除的淋巴結很難做到一一對應，且ADC值的測量與ROI的大小、選擇位置有很大關系。另外，本研究中淋巴結數目較少，在未來研究中，還需進一步擴大樣本量深入研究。

作者：馬二奎 王玉雙 趙艷蕊 張雷 單位：北京市房山區第一醫院影像科