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［摘要］目的探討多灶甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）癌灶數、腫瘤總直徑（TTD）與中央區淋巴結轉移（CLNM）的關系。方法選取2013年6月至2018年6月該院甲狀腺乳腺外科行甲狀腺手術治療且經病理學檢查確診的459例 PTMC患者，將其分為單灶 PTMC組（319例）和多灶 PTMC組（140例）。按照癌灶個數將多灶 PTMC組進一步分為2－PTMC組（89例）、≥3－PTMC 組（51例）；同時，按照 TTD 將多灶 PTMC 組進一步分為 TTD≤1cm 組（64例）和 TTD＞1cm 組（76例）。比較各組 CLNM 陽性率。結果2－PTMC組、≥3－PTMC組CLNM 陽性率均明顯高于單灶PTMC組，≥3－PTMC組CLNM 陽性率明顯高于2－PTMC組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。單灶 PTMC 組 CLNM 陽性率與 TTD≤1cm 組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。TTD＞1cm 組 CLNM 陽 性 率 明 顯 高 于 單 灶 PTMC 組、TTD≤1cm 組，差 異 有 統 計 學 意 義 （P ＜0.05）。結論多灶是 PTMC 患者發生 CLNM 的重 要 影 響 因 素，對 于 多 灶 PTMC 且 TTD＞1cm 患 者，行PCLND 是有必要的。

［關鍵詞］甲狀腺微小乳頭狀癌；癌灶；腫瘤總直徑；淋巴結

甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）是指腫瘤最大直 徑小于或等于1cm 的甲狀腺乳頭狀癌（PTC）［1］，其是PTC中最常見的亞型。雖然大部分PTMC發展緩慢、結局好，可是 仍有 一些 PTMC 患者 出現了 復 發、轉移，甚至死亡［2－3］，其中淋巴結轉移，特別是中央區淋巴結轉移（CLNM）最多見，比例高達 82％［4－5］。對于臨床淋巴結陰性的 PTMC，是否行預防性中央區淋巴結清 掃（PCLND），目 前 仍無定 論。關于 多 灶 PT－MC（指甲狀腺腺葉中存在2個或2個以上的 PTMC病灶）行PCLND 問題，更是缺乏證據支持。為進一步探討多灶 PTMC與 CLNM 的內在關系，本研究依據癌灶個數、腫瘤總直徑（TTD）進行分組，比較各組間CLNM 陽性率 差 異，分析 PTMC 與 CLNM 關 系，為臨床提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年6月至2018年6月本院甲狀腺乳腺外科行甲狀腺手術治療且經病理學檢查確診的459例 PTMC 患者，將其分為單灶 PTMC組（319例）和多灶 PTMC 組（140例）。單 灶 PTMC組中 男 54 例，女 265 例；年 齡 24～68 歲，平 均（47.9±10.0）歲；多 灶 PTMC 組 中 男 13 例，女 127例；年齡29～68歲，平均（47.9±9.5）歲。按照癌灶個數將多灶 PTMC 組進一步分為2－PTMC 組（癌灶為2個，89例）、≥3－PTMC組（癌灶大于或等于3個，51例）；同時，按照 TTD 將多灶 PTMC組進一步分為TTD≤1cm 組（64例）和 TTD＞1cm 組（76例）。納入標準：（1）年 齡 24～68 歲，第 一次 行甲狀腺 手 術；（2）既往無頸 部 創 傷、手 術史，無頭 頸 部 X 線片 接 觸史，近親屬無甲狀腺癌病史；（3）術前查體、彩色多普勒超聲等 檢 查 都 沒 有 發 現 淋 巴 結 轉 移 及 遠 處 轉 移；（4）手術方法是甲狀腺全／近全切除或甲狀腺單側及峽部切除＋最少一側行 PCLND；（5）病理學檢查確診為 PTMC，且臨床、病理資料齊全。排除標準：PTMC合并其他類型的甲狀腺癌。各組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術方法

所有患者均由同一個?？漆t生團隊實施手術，均采用甲狀腺全／近全切除或甲狀腺單側腺葉＋峽部切除方法。對于單灶癌或單側多發癌，至少行同側 PCLND，部 分 對側 也行 PCLND 或 同 側側頸區淋巴結清除；對于雙側癌或雙側多發癌，采用甲狀腺全／近全切＋兩側PCLND 的方法，部分清除側頸區 淋 巴 結。 一 側 中 央 區 淋 巴 結 出 現 轉 移 即 視 為CLNM 陽性。PCLND 的 范 圍 為：上 至 舌 骨 下 緣，下達胸骨上緣，外側界為頸總動脈內側緣，包括喉前、氣管前、氣管旁及喉返神經周圍的淋巴脂肪組織。

1.2.2病理學檢查方法

所有患者標本均由同一個經驗豐富的專業病理醫生團隊按照國際病理診斷標準處理、觀察。最終石蠟病理結果由2名副主任以上醫生反復核實。病灶最大徑以組織學最大直徑為準；TTD 為各個癌灶最大直徑之和。1.3統計學處理采用 SPSS20.0、軟件進行數據分析。計量資料以x±s 表示，組間比較采用完全隨機設計資料的方差分析；計數資料以率或百分比表示，2組間比較采用四格表資料χ2檢驗，多組間比較采用行×列表資料χ2檢驗，進一步兩兩比較采用χ2分割法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1不 同 癌 灶 數 組 CLNM 陽 性 率 比 較

3 組CLNM 陽性率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。2－PTMC組、≥3－PTMC 組 CLNM 陽 性 率 均 明 顯 高于單灶 PTMC組，≥3－PTMC 組 CLNM 陽性率明顯高于2－PTMC組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2不同 TTD 組 CLNM 陽性率比較

3組 CLNM陽性率 比 較，差 異 有 統 計 學 意 義 （P ＜0.05）。單 灶PTMC組 CLNM 陽性率與 TTD≤1cm 組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。TTD＞1cm 組 CLNM 陽性率明顯高于單灶PTMC組、TTD≤1cm 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3討論

PTC 在甲狀腺惡性腫瘤中最多見，而 PTMC 在PTC中最多見。隨著人們健康認識的提升及高頻多普勒超聲、甲狀腺細針穿刺活檢等診療技術的進步，PTMC檢出率持續上 升。多 數 PTMC 進 展 慢，患者最終結局好，但仍有一部分 PTMC 侵襲性強，容易出現 復 發、轉 移，甚 至 死 亡［2－3］。PTMC 復 發 率 是3.3％～14.0％，而淋巴結轉移是影響 PTMC 復發的重要因素［6－7］。有研究指出，與沒有淋巴結 轉 移 者相比，有淋巴結轉移的 PTMC 患者 復發 的可 能性增 長了3.33倍［8］。淋巴結轉移尤其是 CLNM 在 PTMC患者中很 常 見。研 究 表 明，對 于 臨 床 淋 巴 結 陰 性 的PTMC患 者 出 現 淋 巴 結 轉 移 概 率 是 20％ ～66％，CLNM 陽性率約是82％［4－5］。顯然，術前準確評估淋巴結的轉移狀態及規范的淋巴結清掃是降低術后腫瘤復發的關鍵。目前，臨床上對術前淋巴結的評估能力有限。有 研 究 顯 示，彩 色 多 普 勒 超 聲 診 斷 CLNM的靈 敏 度 僅 為 17.3％ ～39.4％［9］。 因 此，對 于CLNM 高危人群行 PCLND 顯得尤為重要。研究已證實，多灶是 PTMC 患者發生 CLNM 的獨立危 險 因 素［10］。而 且 多 灶 在 PTMC 患 者 中 很 常見。有研 究 顯 示，多 灶 PTMC 占 PTMC 的 20％ ～40％［11］?？?是，多 發 癌 灶 為 什 么 容 易 發 生 CLNM？二者間存在怎樣的內在聯系？如果多灶以腫瘤負荷來衡量的話，那么腫瘤個數、TTD 與CLNM 之間又分別存在什么樣的關系？目前，這些方面的研究資料有限。2015年，GUO 等［9］研究指出，與單灶 PTMC 相比，2、3、≥4 個癌灶的 PTMC 患者 有更 高的 CLNM陽性發生率。該研究僅提示，與單灶相比，多灶 PT－MC更容易 發 生 CLNM，卻 未 對 不 同 腫 瘤 數 目 組 間CLNM 的關系進 行 探討，未 揭 示 腫 瘤 數 目和 CLNM的關系。2017年，何杰等［12］研究對2－PTMC 組、≥3－PTMC組 CLNM 陽性率進行了對比，結果顯示，2組CLNM 陽性率無顯著差異。該研究存在2個方面的問題：（1）僅納入120例PTMC患者，樣本量不足；（2）沒有對多灶 PTMC 組和單灶 PTMC 組 CLNM 陽性率進行分析。本研究結果顯示，2－PTMC 組、≥3－PT－MC組 CLNM 陽性率均較單灶 PTMC 組顯著增加，而且，≥3－PTMC 組 CLNM 陽 性 率 顯 著 高 于 2－PT－MC組。提示 PTMC患者的癌灶數目越多，越容易發生 CLNM，這與 GUO 等［9］研究結果一致。2013年，ZHAO 等［4］第一次引入 TTD 概念，并對 PTMC 的 TTD 與 CLNM 間的關系進行了 探討，結果 顯 示，TTD＞1cm 的 多 灶 PTMC 患 者 發 生CLNM 的 風 險 和 PTC 患 者 接 近。2016 年，TAM等［13］、LIU 等［14］進行的2項研究表明，與單灶 PTMC組及 TTD≤1cm 的多灶PTMC組相比，TTD＞1cm的多灶 PTMC 組發生淋巴結 轉移的風險 明顯升高；但是 TTD＞1cm 的多灶 PTMC 組淋巴結轉移發生率與前 2 組無顯著差異。提 示 TTD＞1cm 的 多 灶PTMC與 TTD＞1cm 的 PTC有相似的生物學行為。上述研究未將 CLNM 與側頸部淋巴結轉移分開。

本研究結果顯示，多灶 PTMC且 TTD＞1cm 組 CLNM陽性率高于單灶 PTMC 組、多灶 PTMC 且 TTD≤1cm 組，單灶 PTMC 組 CLNM 陽 性率 與多 灶 PTMC且 TTD≤1cm 組無顯著差異。提示多灶 PTMC 且TTD＞1cm 者 CLNM 是 顯 著 增 加 的，與 TAM等［13］、LIU 等［14］研究結果相似。因此，可認 為 TTD是評價 PTMC侵襲性高低的重要指標。綜上可知，多灶是 PTMC 患者發生 CLNM 的重要影響因素，對于多灶 PTMC 且 TTD＞1cm 患者，行 PCLND 是有必要的。本研究為回顧性、單一機構研究，可能會造成選擇偏倚。其次，由于隨訪時間有限，本研究未進行術后復發風險、術后生存率等預后指標的觀察分析。

作者：湛喜梅 王文勝 李帥 張冠男 劉靜 吳海濱 單位：河南大學第一附屬醫院甲狀腺乳腺外科