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膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)后膽道殘余結(jié)石的發(fā)生率各家報道不一，一般為10%～30%[1],膽道殘余結(jié)石也是膽道再次手術(shù)的主要原因之一，成為外科醫(yī)生的一大難題，而術(shù)中膽道造影(IntroperayiveCholan-giography，IOC)對膽道結(jié)石診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到90%～98%[2,3]。我院自2004年4月～2008年4月共完成IOC96例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組96例，其中男性26例，女性70例，年齡26～81歲不等，平均53.5歲，術(shù)前均經(jīng)腹部B超證實為膽囊結(jié)石，未發(fā)現(xiàn)有膽總管結(jié)石。但均有膽總管探查相對指征，所謂的膽總管探查相對指征：①術(shù)前B超探查膽總管擴張，直徑大于8MM,但未能探查到結(jié)石征像;②既往有黃疸病史或者有胰腺炎病史者；③實驗室檢查提示總膽紅素升高，特別是直接膽紅素的升高；谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶，AKP,GGT,有兩項以上升高者；④術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管較粗且膽囊內(nèi)結(jié)石細(xì)小或者泥沙樣結(jié)石;⑤術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角解剖關(guān)系不清者。術(shù)前B超或磁共振已經(jīng)明確膽總管結(jié)石患者不在本研究范圍。

1.2方法

常用的方法是逆行切除膽囊后保留膽囊管1.5～2.0cm左右，然后經(jīng)膽囊管置入硬膜外麻醉導(dǎo)管約2.5cm,并7號線結(jié)扎固定，用20ml注射器抽取38%的泛影葡胺（76%的泛影葡胺與0.9%的生理鹽水稀釋1:1而成），先回抽膽汁，排空氣泡，然后將造影劑注入膽道，用C臂機攝片或者必要時可以動態(tài)觀察。

2結(jié)果

本組96例，發(fā)現(xiàn)有膽總管結(jié)石25例，占26%；其中24例行膽總管切開取石T管引流術(shù)，1例造影提示十二指腸乳頭狹窄小結(jié)石嵌頓在壺腹部行十二指腸切開，Oddi’s括約肌切開取石并成形；25例中合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石6例，其中兩例是右肝管結(jié)石，經(jīng)膽總管切開一并取出，4例三級膽管以上小結(jié)石未予處理；其余71例中發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石2例，均為三級以上膽管小結(jié)石，未予處理,并發(fā)現(xiàn)一例膽囊管開口在右肝管上膽道畸型。本組有5例因術(shù)中三角解剖不清行膽囊頸部插管造影以了解膽道情況，順利完成膽囊切除手術(shù)，無膽道損傷發(fā)生。

3討論

3.1術(shù)中膽道造影能有效的發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，降低膽總管陰性探查率

膽囊結(jié)石是常見病、多發(fā)病，膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽道殘余結(jié)石一直是困擾外科醫(yī)生的一個難題，對于在術(shù)前能明確診斷的膽總管結(jié)石的患者來說，行膽道探查手術(shù)是必須的，當(dāng)然在有條件的地方也可以通過微創(chuàng)的方法，比如十二指腸鏡下逆行性乳頭切開取石術(shù)來解決膽總管結(jié)石，但對有相對探查指證的患者來說，全部行膽道探查，陰性率很高，增加了手術(shù)的創(chuàng)傷和術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機會，也增加了術(shù)后膽道再生結(jié)石的風(fēng)險，而IOC能在術(shù)中明確膽總管是否有結(jié)石的診斷，從而指導(dǎo)術(shù)中是否對膽總管進(jìn)行探查，有效的避免了陰性膽總管探查，除了減少了手術(shù)創(chuàng)傷、降低了并發(fā)癥及膽道再生結(jié)石可能性以外，也大大的縮短了住院時間，減少了醫(yī)療費用。

3.2術(shù)中膽道造影能有效的發(fā)現(xiàn)膽道畸形，指導(dǎo)手術(shù)，避免膽道損傷。

資料顯示，因外科操作失誤造成的膽道損傷率高達(dá)0.3%～0.5%[4],本組有5例因三角部解剖關(guān)系不清行經(jīng)膽囊頸部插管造影檢查，在解剖膽囊三角前搞清了膽總管、肝總管、左、右肝管、膽囊管之間的關(guān)系，從而指導(dǎo)三角的解剖，順利的完成了膽囊切除手術(shù)，避免了有可能的膽道損傷的發(fā)生。本組另有一例，經(jīng)膽囊管造影意外發(fā)現(xiàn)膽囊管開口于右肝管上。總之，術(shù)中膽道造影能清楚的顯示整個膽道情況，及時發(fā)現(xiàn)膽道的畸形和變異，在解剖關(guān)系不清時能有效的指導(dǎo)外科醫(yī)生安全的完成膽囊切除手術(shù)，從而為避免醫(yī)源性的膽道損傷提供了可靠的方法。

3.3膽道造影的注意事項

3.3.1經(jīng)膽囊管置入硬膜外麻醉管不宜過深或過淺。過深，膽道上段特別是肝內(nèi)膽管不易顯影；過淺，硬膜外麻醉管不易固定，容易脫落，使造影劑外溢，影響觀察。

3.3.2造影劑不能過濃或者過淡，過濃或者過淡都會影響結(jié)石的顯影。一般選擇30%～40%的泛影葡胺即可與結(jié)石形成清晰的對比度[5]，在注入造影劑前一定要回抽部分膽汁，排盡空氣，切忽注入氣泡，以免出現(xiàn)假結(jié)石征象。另外注入時用力要均勻，緩慢推注，以免壓力過高造影劑進(jìn)入胰管，引起術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。

3.3.4造影結(jié)束后應(yīng)常規(guī)生理鹽水沖洗腹腔，必要時可以加用甲硝唑沖洗，以防止腹腔感染的發(fā)生。

總之IOC操作簡單、安全、易行，能有效的避免膽道殘余結(jié)石的發(fā)生和降低膽總管的陰性探查率，防止醫(yī)源性的膽道損傷，值得推廣。

摘要:目的：探討降低膽囊切除術(shù)后膽道殘余結(jié)石的發(fā)生率和降低膽總管的陰性探查率，減少術(shù)中膽道的醫(yī)源性損傷。方法：我院2004年4月～2008年4月共完成術(shù)中膽道造影96例。結(jié)果：96例膽道造影均獲成功,發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石25例，1例膽道畸形。結(jié)論：術(shù)中膽道造影操作簡單、安全、易行，能有效避免膽道殘余結(jié)石和降低膽總管陰性探查率，并能指導(dǎo)醫(yī)生術(shù)中解剖，防止醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生.

關(guān)鍵詞:膽囊切除；術(shù)中膽道造影