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《肝膽外科雜志》2016年第4期

摘要：

目的探討腹腔鏡聯合膽道鏡技術在肝外膽道結石治療中的價值。方法回顧性分析61例采取腹腔鏡聯合膽道鏡治療的肝外膽道結石患者的病例資料。結果55例成功行腹腔鏡膽道探查，其中4例行經膽囊管膽總管探查，5例行膽總管一期縫合，平均手術時間2小時50分鐘;術后1例發生膽漏經保守治療痊愈，1例發生膽道出血行二次開腹手術治愈，其余病例無并發癥發生;所有病例均恢復良好，順利出院，平均術后住院日9.7日。結論腹腔鏡聯合膽道鏡是治療肝外膽道結石安全有效的手段，需慎重把握經膽囊管探查和膽總管一期縫合指征。

關鍵詞：

腹腔鏡;膽道鏡;肝外膽道結石

肝外膽道結石是膽道外科最常見疾病。雖然腹腔鏡膽囊切除(LC)術已是治療膽囊結石的首選方案，但對于18%的伴有膽總管結石的患者［1］，傳統的“開腹膽總管探查取石、T管引流術”仍是最常見的治療方法。隨著微創外科的不斷發展，腹腔鏡聯合膽道鏡技術以其創傷小、恢復快的優勢已成為治療肝外膽道結石的重要手段。我科自2014年7月至2016年1月對61例肝外膽道結石的患者采取了腹腔鏡聯合膽道鏡的治療，取得較為滿意的臨床效果，現總結報告如下。

1一般資料

61例患者中，男21例，女40例，年齡15～80歲，平均年齡55歲。所有病例術前均為B超、CT或MRCP檢查明確診斷為肝外膽道結石，其中3例有膽囊切除手術史。所有病例術前均排除明顯手術禁忌，對存在感染、肝功能損害及胰腺炎的患者，術前均經抗炎、護肝及對癥治療，病情穩定后擇期手術。

2方法

2．1器械設備

Stryker標準型腹腔鏡全套設備，OlympusCHF-T20型纖維膽道鏡及取石網籃。

2．2手術方法

所有患者均行氣靜復合全身麻醉，術前置胃管及尿管。取平臥位或“大”字形體位，按常規LC術建立腹腔鏡入路。于臍緣下作弧行小切口，置入10mmTrocar建立氣腹，置入腹腔鏡鏡頭，明視下再于劍突下2cm置10mmTrocar，右肋緣下2cm于鎖骨中線上及右側腋前線上分別置0.5cmTrocar，改體位為頭高腳低與左側各約30度。置入腹腔鏡器械，分離Calot三角，辨清膽總管走行，充分游離顯露膽囊動脈與膽囊管，分別以鈦夾夾閉。①行經膽囊管膽總管探查的病例，離斷膽囊管和膽囊動脈，開放膽囊管近側斷端，于管壁縫合1～2針牽拉，自劍突下Trocar置入膽道鏡，經膽囊管殘端進入膽總管，網籃取出結石，探查肝內膽管及膽總管下段無異常后縫合關閉膽囊管殘端，切除膽囊。②行膽總管切開探查的病例暫不離斷膽囊管。分離膽總管前壁，穿刺確認無誤后，縱行切開膽總管壁1.5～2cm，自劍突下Trocar置入膽道鏡，網籃取出結石，探查肝內膽管及膽總管下段無異常后置入T管縫合固定或一期縫合關閉膽總管，切除膽囊。③明視下排除氣腹，放置T管病例自鎖骨中線上戳孔引出，所有病例均于肝下放置引流管自腋前線處戳孔引出。

3結果

成功行腹腔鏡下探查術55例，其中4例行經膽囊管膽總管探查，5例行膽總管探查后一期縫合，46例行膽總管探查、T管引流術，手術成功率為90.16%。余6例中有4例因膽囊炎癥較劇，Calot三角解剖不清中轉開腹;1例因術中發現膽管異常增厚，病理提示膽管癌轉開腹行根治術;1例手術成功后檢查膽囊標本異常，行快速病理提示膽囊癌加行膽囊癌根治。手術時間1小時50分鐘～4小時不等，平均2小時40分鐘。術后1例發生膽漏，予保持通暢引流后痊愈;1例術后第6日發生膽道出血，二次開腹手術后治愈，其余病例術后恢復均順利。所有病例均痊愈出院，術后住院日3～38天，平均9.7天。術后隨訪1～12個月，無結石殘留、膽管狹窄的并發癥發生。

4討論

一個多世紀以來，“開腹膽總管切開取石、T管引流術”一直是肝外膽道結石治療的經典術式。隨著微創外科的飛速發展，腹腔鏡聯合膽道鏡技術也以其損傷小、恢復快的優勢在肝外膽道結石的治療中扮演起越來越重要的角色?，F階段，肝外膽道結石的微創治療主要有兩種方式。一是十二指腸鏡下膽道造影、乳頭肌切開取石聯合腹腔鏡膽囊切除術(ERCP+EST+LC);另一則是聯合膽道鏡的腹腔鏡膽總管探查術(LCBDE)。一般而言，ERCP+EST+LC方案適用于急性化膿性膽管炎、存在明顯梗阻的急性膽源性胰腺炎的治療，尤其是對于老齡、一般情況不佳、合并多種基礎疾病的患者，可迅速實現膽道引流減壓，緩解病情，為二期手術創造有利條件［2］。但此方案缺點也較明顯，一是破壞了乳頭肌結構功能，術后消化液易返流入膽道引起逆行感染與結石復發;二是當膽管內結石較多、較大時效果欠佳。此外ERCP與EST本身亦存在出血、穿孔、誘發胰腺炎與急性膽管炎的風險。而LCBDE隨著LC的普及，操作技術不斷提升，結合膽道鏡的應用，其優勢較前者愈加明顯:①保護了乳頭肌結構功能不受影響;②受膽道結石大小與數量的影響相對較小，清除率高;③明視下對膽道系統的探查更為徹底可靠;④可一期解決膽囊結石與膽總管結石［3］。LCBDE的操作難點主要在于鏡下縫合打結。我們的體會是首先要保持視野清楚，膽總管本身血供就較為豐富，尤其是炎癥狀態下因血管擴張、組織水腫，切開時容易發生出血影響手術操作。故需挑選血管走向較少的部位切開，必要時可調低電刀功率凝閉切開處的血管。切開前對切口處兩側組織要適當游離，避免縫合過程中因針扎導致的出血。此外，四孔法LC術的Trocar位置不利于膽管縫合，持針器自劍突下主操作孔進入腹腔后與膽總管縱軸基本垂直，造成縫針與膽總管縱軸極易形成平行的角度，增加了縫合難度。鑒于此，我們在后期對部分病例采取了改良縫合方法，患者取“大”字體位，縫合時術者移到患者兩腿間的位置，于劍突下戳孔左下側增加一個戳孔，以便持針器與膽總管縱軸平行，這樣縫針即與膽總管形成垂直角度利于縫合，同時劍突下戳孔可協助抓持固定T管，也有利于充分顯露縫合處視野，從而明顯降低了縫合難度，縮短了縫合時間，也大大增加了縫合的可靠性。除了常規的T管引流術式之外，經膽囊管膽總管探查與膽總管探查后一期縫合作為改良術式近年來也得到了逐步擴大的應用。二者均避免了術后留置T管的一系列不利之處，對患者生活質量的影響與損傷更小，微創優勢更加明顯。LTBDE主要適用于膽總管繼發性結石的患者，膽囊管無明顯變異，管徑＞4mm，膽總管內結石直徑較小，數量不多，經膽道鏡取石后行膽囊管殘端縫合［4］。LBEPS適應癥較LTBDE要寬，也可用于后者操作失敗的病例，但對于膽總管寬度仍有一定要求，一般認為直徑應＞1cm［5］。無論是LT-BDE還是LBEPS，因無T管留置，均增加了術后膽瘺發生與結石殘留的風險，尤其是LBEPS還存在術后膽道狹窄的可能，因此需慎重把握其適應征，術中需取凈結石，探查膽總管下端通暢，而存在肝內膽管結石、膽總管泥沙樣結石、胰腺炎及膽道感染較劇的患者需視為禁忌癥。同其它膽道系統手術一樣，膽瘺是LCBDE術后最主要也是最常見的并發癥，發生率約在。對于膽瘺發生的原因，一般認為與縫合技術和膽管質地有關。有學者提出單純全層縫合增加了膽瘺發生的幾率，認為分層縫合有利于降低其發生率［6］，也有研究表明可通過術中測膽總管壓力決定是否行一期縫合［7］。我們的觀點是縫合技術并非膽瘺發生的最主要因素，相對而言，要降低膽瘺的術后發生率，最關鍵的是術中取凈結石、保證膽總管下端通暢引流以及合理放置T管。在膽總管切開時毋需太大，一般1.5cm即可，太大的結石可行膽道鏡下激光碎石后取出?？p合時注意根據膽管壁的質地選擇合適的針距與間距。如放置T管，縫合時可將其盡量推向頭側，膽管切開處上端不必縫合，僅縫合下端，縫合時緊貼T管長臂縫合第1針，打結固定后再向腳側縫合，務必保證打結的可靠性。T管放置后加壓沖洗時不需給予太大壓力，對于小的針眼滲漏也不必過于緊張，因局部縫合太多太密往往影響膽管壁的血供，不利愈合，于肝下常規放置引流管保證引流通暢即可，硅膠負壓吸引管較一般的乳膠管效果好。此外需注意的是手術結束前應先排除氣腹，明視下牽拉引流管以避免過長蜷曲引流不暢或過短張力太大術后脫出。本組中存在1例膽瘺，發生率為，考慮系術前膽總管下段結石嵌頓較劇，術后膽管下段水腫導致膽道壓力過大，膽汁排泄不暢所致。術后膽汁引流量在150～400ml/日，未做特殊處理，保持引流通暢后痊愈。非復雜性膽道結石術后膽道出血的發生率并不高，但一旦發生，處理起來常較為棘手［8］。本組即有1例術后第六日發生膽道出血，行二次開腹手術，術中發現出血處，加行縫合一針后即止住。因此對于膽道出血的預防，除術中注意輕柔操作，避免損傷膽管內壁外，縫合打結技術尤為關鍵?？偟膩碚f，LCBDE是一種對肝外膽道結石安全有效的治療手段。重視術中膽道鏡的應用，嚴格遵循個體化治療原則，慎重把握LTDBE與LBEPS指征，將進一步發揮其微創優勢。

參考文獻：

1吳孟超，吳在德．黃家駟外科學。北京:人民衛生出版社，2008:1802．

2陳剛紅，馬學強，朱鐵明．腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管探查在老年膽囊結石合并膽總管結石患者中的應用。中國微創外科雜志，2013，13(8):692－694．

6王海彪，胡元達，黃勝．分層縫合在腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術中的應用．中國微創外科雜志，2014，10(14):910－912．

7翁漢欽，蔣基令，孫宏武等。腹腔鏡下膽管測壓膽總管一期縫合的可行性研究．中華普通外科雜志，2015，30(10):819－820．

作者:孫蕾 劉志剛 胡郁之 吳潔玢 劉昌闊 單位:蕪湖市第二人民醫院