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根據衛生部2007年5月1日施行的《處方管理辦法》［1］及2010年3月4日印發了《醫院處方點評管理規范(試行)》［2］明確規定對醫師不合理的處方，藥師應拒絕調配，并通知醫師更改后再調配。在日常工作中，藥師積極配合臨床醫師，盡量保證藥品使用合理。本文通過對我院不合理用藥處方進行統計分析，目的在于為臨床合理用藥提供參考，真正使藥物的應用達到安全、有效、經濟的目的。

1資料與方法

隨機抽取我院2010年1－7月門診處方2100張。所抽取的科室包括內科、外科、急診、兒科、五官科、口腔科、皮膚科、婦科、針灸科。其中不合理用藥處方103張，占4．9%。對不合理用藥處方進行歸類分析，現將在日常工作中發生率較高并容易造成不良后果的不合理用藥處方舉例評述。

2典型病例

例1．男，32歲。臨床診斷:上呼吸道感染。發熱，咳嗽，體溫38．8℃。處方為:氨酚偽麻那敏膠囊，每次1粒，每天3次;頭孢克肟膠囊，每次0．1g，每天2次;鹽酸溴己新片口服每次16mg，每天3次;枸櫞酸噴托維林口服，每次50mg，每天3次。分析:該處方診斷的咳嗽，有痰無痰未寫明。若有痰不應使用中樞鎮咳藥枸櫞酸噴托維林，該藥能導致患者痰液無法順利排出。藥師在發藥時詢問患者，建議患者不要服用此藥。

例2．男，40歲。臨床診斷:中耳炎。處方為:注射用青霉素鈉800萬U+5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注。分析:青霉素類抗生素屬時間依賴型抗生素，其抗菌作用的發揮依賴于體內血藥濃度較長時間維持在最低抑菌濃度(MIC)以上;另青霉素遇酸不穩定，易分解，最穩定的pH值為6～7，而葡萄糖注射液的pH值為3．2～5．5，兩者合用可導致青霉素分解而降低療效。建議醫師修改處方，以0．9%氯化鈉注射液為溶媒，每天2次給藥。

例3．女，63歲。臨床診斷:高血壓。處方為:復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊口服，每次1粒，每12小時1次;維生素C片口服，每次0．2g，每天3次;頭孢克洛緩釋膠囊口服，每次0.375g，每天2次。分析:既然診斷為高血壓病(在未知是否有無原發病的情況下)，應用“復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊”中的偽麻黃堿有使血壓升高之嫌。高血壓患者禁用。

例4．男，6歲。臨床診斷:支氣管哮喘。處方為:復方甲氧那明(阿斯美)膠囊口服，每次1粒，每天3次。分析:阿斯美為平喘藥，主要用于支氣管哮喘和喘息性支氣管炎。該藥15歲以上患者2粒，每天3次;8～15歲患者用量減半。禁用于8歲以下嬰幼兒及哺乳期婦女，其對嬰幼兒用藥的安全性值得重視。

例5．男，46歲。臨床診斷:發熱查因，咽喉炎。處方為:葡萄糖酸依諾沙星注射液0．4g+5%葡萄糖氯化鈉注射液250ml靜脈滴注。分析:葡萄糖酸依諾沙星與含氯化鈉溶液混合時出現白色渾濁。含有氯化鈉溶液不能作為依諾沙星的溶媒。另根據衛生部38號文，嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用，臨床使用該藥值得商榷。

例6．男，38歲。臨床診斷:腦外傷。處方為:依達拉奉注射液30mg+10%氯化鉀注射液7ml+5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注。分析:依達拉奉說明書上藥物相互作用中指出與各種含有糖分的輸液混合時，可使依達拉奉的濃度降低、療效下降。

例7．女，65歲。臨床診斷:冠心病。處方為:丹參注射液20ml+0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注。分析:中藥注射劑成分復雜，目前還不能做到提取有效成分的單體來配制，中藥注射劑與西藥或其他中藥注射液合用時易發生不良反應。丹參注射劑的pH值為4．0～6．5，偏酸性，與生理鹽水配伍后，可能會因為鹽析作用而產生大量不溶性微粒［3］。

例8．女，60歲。臨床診斷:尿路感染，骨質疏松癥。處方為:環丙沙星片口服，每次0．2g，每天2次;碳酸氫鈉片口服，每次0．5g，每天3次;鈣爾奇D-60口服，每次1粒，每天1次。分析:環丙沙星可與鈣離子形成一種不溶性絡合物，使鈣失去作用［4］。碳酸氫鈉能吸附環丙沙星，降低環丙沙星的抗菌作用。建議醫師重開處方或建議患者在服用這3種藥物時分別間隔2～3h。

例9．女，81歲。臨床診斷:慢性阻塞性肺疾病。處方為:葡萄糖酸依諾沙星注射液0.2g+地塞米松注射液5mg+5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，氨茶堿注射液0．5g+0．9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注。分析:依諾沙星與茶堿類藥物合用時可能由于與細胞色素P450結合部位的競爭性抑制，導致茶堿類藥物的肝消除明顯減少、血消除半衰期延長、血藥濃度升高，出現茶堿中毒癥狀如惡心、嘔吐、震顫、不安、激動、抽搐、心悸等，應避免合用，不能避免時應測定茶堿類藥物血藥濃度并調整劑量。依諾沙星的用量偏大，患者82歲有腎功能減退，而本品部分經腎排出，需減量應用。

例10．男，38歲。臨床診斷:車禍外傷致腦水腫。處方為:注射用七葉皂苷鈉30mg+0．9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注。分析:《馬丁代爾大藥典》推薦成人靜脈使用七葉皂苷鈉最大日劑量應為20mg，如使用更大劑量則可能出現急性腎功能衰竭。因此本品應嚴格限制日用量。

例11．男，52歲。反復咳嗽4月余，干咳無痰，餐后明顯，伴胸痛、噯氣、腹脹。食管pH值監測Demeestor積分≥12.70，有冠心病史，竇性心動過緩。臨床診斷:胃食管反流性咳嗽。處方為:西咪替丁口服，每次0．4g，每天3次;多潘立酮片口服，每次10mg，每天3次。分析:西咪替丁為H2受體抑制劑，能抑制心律傳導，致使竇性心動過緩和心律失常。患者本身就有竇性心動過緩癥狀，服用該藥可加重患者病情，建議醫師改用別的藥物。

3討論

合理用藥內涵可用“合乎病理，合乎人理，合乎藥理”進行解釋，即8個字:安全、有效、經濟、適當。這就要求醫師對臨床疾病的診斷相當熟悉，但隨著藥學技術的高速發展，醫師出現對藥品的理化性質和劑型使用方法等認識上有不足之處，這就要求醫院藥師介入，對醫師及護士進行藥學輔導，更多地深入臨床開展藥學服務。筆者體會不合理用藥處方主要表現在以下幾個方面［5］。

3．1藥物配伍不合理如例5。藥物存在物理化學性質上的拮抗;例8，藥物配伍能減少藥物的吸收，降低藥物的療效，更有可能加重藥物的不良反應。

3．2給藥時間的不合理如例2。β-內酰胺類抗生素是時間依賴型抗生素，應多次給藥使其保持最低MIC。此外，對一些緩控釋制劑應注意其使用方法與用量，不能將這類藥物掰開服用及常規時間服用等。

3．3選藥不合理如例11。醫師開具處方時未注意到患者的基礎疾病。選藥時所選藥物可能會是導致患者其他疾病的誘因。

3．4選用溶媒不合理如例5、6、7。一般情況下，中成藥注射液不宜選用電解質或含離子成分較多的溶媒，因為中草藥提取制劑成分較為復雜，與電解質配伍后因鹽析作用而產生大量不溶性微粒，增加不良反應的發生幾率。

除以上幾點外，門診處方中還存在處方書寫不規范、藥物劑量書寫不準確、大范圍多連使用抗生素、抗生素使用起點較高等問題。醫院藥師在調劑處方時，要認真執行“四查十對”原則，嚴格按照衛生部《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范(試行)》，行使對醫師處方的監督:另外，促進現有的門診藥房服務體制變“保證藥品供應”到“提供藥學服務”的轉變;要求藥師不斷提高加強自身專業素質，加大合理用藥宣傳力度，舉辦處方分析知識講座，開展處方審查及評議，提高醫師和藥師的業務水平，促進臨床合理用藥。