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2009年筆者借赴中國臺灣地區義大醫院和長庚醫院高雄院區接受臨床藥師實務訓練的機會,實地感受了該兩家醫院的藥學服務狀況。兩家醫院藥學服務的核心是安全用藥,特點是全面電子化。藥師是藥學服務的主要執行者,其主要服務對象是醫生、病人和護士?，F將義大醫院藥學服務電子化情況介紹如下。

1對醫生藥學服務電子化

1·1藥品信息服務電子化

藥品信息直接影響著醫生處方和醫囑的合理性和準確性,其中電子化藥品信息尤為重要,已成為最便捷最有效的方法。醫院除了給醫生發放紙質處方集外,還將電子處方集(PDF格式)掛在院內局域網上,供醫生下載,并隨時更新。為彌補處方集簡明扼要的缺點,藥師還為醫生提供藥品詳細信息查詢,包括藥品的外觀和包裝等圖片信息。藥品供應信息、包裝變更及使用規范等也均能在醫院局域網上直接查閱。

1·2處方警示服務電子化

1·2·1處方(包括用藥醫囑)處方警示服務是指在醫生開具處方時,對一些明確的不合理用藥由計算機系統及時提醒,有效攔截不安全用藥。義大醫院藥師為醫生提供多樣化的處方警示服務,包括藥物與藥物相互作用警示、藥物與食物相互作用警示、藥物過敏警示及網絡通報、高警訊(高危)藥品警示、重復用藥警示、藥物極量警示、肝/腎功能不全需調整用藥劑量藥品警示、孕婦危險性藥品(X/D級)警示和成癮藥品警示,還有一種警示稱為相似藥品(LASAdrug)警示,LASAdrug是指外觀相似(look-alike)及發音相似(sound-alike)的藥品,因為中國臺灣地區都使用藥品英文名稱,對頭孢唑林(cefazolin)和頭孢氨芐(cephalexin)、氟西泮(fluraze-pam)和氟地西泮(fludiazepam)、勞拉西泮(lorazepam)和洛哌丁胺(loperamide)等發音相似的藥品,給予警示,是防止用藥差錯的有效措施。不同警示通常采用不同的警示方式。

1·2·2高警訊藥品警示藥名以紅色字體顯示,并有“紅色字為高警訊藥”提示語,藥劑科網頁中有高警訊藥品專欄供查詢。

1·2·3LASAdrug警示藥名以黃底黑字顯示,點擊藥品外觀欄中的“膠囊”圖標,可查看發音相似藥品的名稱或該藥品與外觀相似藥品的圖片對比。

1·2·4藥物與藥物相互作用警示當醫生處方時出現藥物與藥物相互作用時,計算機系統立即彈出提示框提醒醫生。如當處方中出現阿莫西林(amoxicillin)和米諾環素(minocy-cline)時,提示阿莫西林能降低米諾環素的作用,如有問題可咨詢藥劑科XXX分機。假如某科室醫生認為該科室確實需要使用某些有相互作用的藥物,如心臟內科經常需要使用胺碘酮(amiodarone)和地高辛(digoxin),藥劑科可取消該科胺碘酮和地高辛相互作用警示。藥劑科參照《Druginteractionfact》一書將藥物相互作用結果的嚴重程度分成威脅生命(major)、產生損害(moderate)、可能(minor)和不太可能(any)4種,并對第一、二種相互作用作警示,藥劑科網頁提供第一、二種相互作用資料查詢。當醫生處方時出現藥物相互作用,計算機系統能自動記錄、存檔,以便藥師統計分析。

1·2·5藥物與食物相互作用警示醫生處方時,如果某藥物的食字欄出現“水果”圖標,提示該藥物與食物有相互作用,如華法林的食字欄出現“水果”圖標,點擊“水果”圖標,能顯示2條提示:①治療期間不宜大量攝取含維生素K的食物,如蛋黃、內臟、花椰菜、豆莢、包心菜、菠菜、甘藍、蘆筍、萵苣、深色蔬菜、綠茶等;②服藥期間避免食用葡萄柚(汁),因葡萄柚(汁)會影響肝臟細胞色素P450藥物代謝酶。

1·2·6藥品不良反應(ADR)警示病人產生過敏反應的藥品記錄在病人的IC卡中。在醫生處方時,如過敏欄中顯示“Y”,說明病人有藥品過敏反應史,當處方藥品為病人IC卡中記錄的過敏反應藥品時,計算機系統立即彈出警示框:病人曾使用此藥發生不良反應!請處方醫生謹慎評估使用。對新出現的藥品不良反應,則可點擊“ADR”圖標進行在線上報。

1·2·7重復用藥警示重復用藥分2種,一種是同一醫生對同一病人使用兩種藥理作用相同的藥物,另一種是不同醫生對同一病人使用藥理作用相同的藥物。如醫生處方時使用曲馬多(tramadol)和對乙酰氨基酚(acetaminophen),警示框提示:曲馬多和乙酰氨基酚為同藥理作用的藥品,確定要合并使用嗎?假如病人當天分別看過不同診室的兩位醫生,后一位醫生處方時開具了與前一位醫生開具的藥品藥理作用相同時,同樣會彈出警示框,提醒醫生該藥已開過。

1·2·8極量警示極量分為次極量與日極量兩種。當處方劑量超次極量或日極量時,也彈出警示框,提醒醫生處方劑量需進行調整。

1·2·9肝/腎功能不全需調整用藥劑量藥品警示當藥物的肝/腎欄中出現“肝/腎”圖標,說明該藥物用于肝/腎功能不全病人時應進行劑量調整。如處方阿莫西林/克拉維酸鉀注射劑,肝/腎欄中出現“肝/腎”圖標,點擊“肝/腎”圖標,顯示劑量調整方法:肌酐清除率(Ccr)10~50mL·min-1時,使用50%正常劑量或不建議使用,血肌酐(Scr)>2·5mg·d-1時,避免使用,并附參考依據,如Micromedex數據庫。

1·2·10孕婦用藥警示依據美國FDA的孕婦用藥風險等級,以警示框的形式及時提醒醫生,關注孕婦用藥安全。

1·2·11成癮藥品警示計算機系統對使用成癮藥品的病人,作特殊標記,一旦遇到這類病人,計算機系統同樣彈出警示框,顯示該病人的代碼及身份。

1·3臨床藥學服務電子化

1·3·1醫囑用藥建議電子化臨床藥師除了參與臨床查房外,在辦公室時可以隨時查閱住院病人的用藥信息,在線對醫生進行用藥建議,并在對話頁面中選擇所參考的具體依據,如哪個資料庫或哪本參考書,醫生通常都會將處理結果進行反饋,臨床藥師也可進行結果追蹤。

1·3·2血藥濃度監測電子化長庚醫院高雄院區日常監測品種有10個,分別為慶大霉素、阿米卡星、萬古霉素、卡馬西平、苯妥英、丙戊酸、地高辛、茶堿、苯巴比妥和鋰制劑,義大醫院為8個,少了苯巴比妥和鋰制劑。臨床藥師在計算機系統中點擊“藥物濃度檢驗查詢”,輸入查詢藥物和日期,即可查到某日某藥物的所有血藥濃度數據,結合病歷在線填寫治療藥物監測(TDM)追蹤評估單,供醫生參考。建議包括:用藥劑量調整,用藥次數調整及抽血時間點是否正確等。

1·3·3住院病人用藥醫囑自動停止電子化對住院時間較長的病人,醫生常常會忽略用藥醫囑調整,藥劑科通常將醫囑時限設定在7d,到了期限,用藥醫囑自動停止,提醒醫生針對病情及時調整用藥醫囑。

2對病人藥學服務電子化

2·1對門診病人藥學服務電子化

義大醫院和長庚醫院高雄院區的口服用藥均經過自動包裝機分包裝,藥房通常不提供藥品說明書,用藥方法及相關說明均打印在藥袋上,藥物咨詢室有專職咨詢藥師隨時為病人解答用藥疑惑。去藥物咨詢室的病人分3種,一種是病人自行前去咨詢,以解心中對藥物的疑惑,第二種是調劑藥師建議病人去咨詢,第三種是處方醫生認為某病人需要藥師作用藥指導時,可以在處方時點擊“衛教指導”圖標,在彈出的門診用藥指導服務單上選擇用藥指導服務具體內容,病人領藥時藥房同時將打印的門診用藥指導服務單交予病人,囑咐其去藥物咨詢室咨詢。在長庚醫院高雄院區,調劑藥師見到藥袋右上角有兩種特殊標記的病人,會建議病人作用藥咨詢。一種標記為“”,提示該病人一個月內發生過藥物相互作用,另一種標記為“”,指65歲以上老人,當天看過兩種疾病。這些都有賴于兩家醫院完善的計算機系統,能及時記錄并發現病人出現的用藥安全問題,目前長庚體系各院區已實行病人信息共享。義大醫院和長庚醫院高雄院區都有獨立的病人藥物咨詢室,實行午間無休制。咨詢室除配備常用工具書外,電腦連接互聯網絡,能方便登錄已被授權的Mi-cromedex,Medline,Pubmed,MDconsult等數據庫。

2·2對住院病人藥學服務電子化

當病人住院中或出院時有衛教要求時,可由護士在住院病人藥物衛教系統中,通過點擊“用藥衛教”,生成用藥衛教單,向藥劑科提出用藥指導,藥師通常會在48h內完成衛教。護士可通過點擊“藥物衛教查詢”,查看衛教完成情況。

2·3對院外病人藥學服務電子化

對于院外或家居等非在院病人,可通過登錄醫院網站,在藥劑科頁面下載藥品衛教單,衛教內容有藥物與食物衛教、移植藥物衛教、特殊劑型衛教、個別藥品衛教和疾病衛教。進入在線影音衛教專區,還可觀看用藥衛教短片,如不同吸入劑的使用操作說明、特殊藥品使用操作說明等。

3對護士藥學服務電子化

對護士藥學服務主要通過護囑咨詢系統。藥師在護囑咨詢系統中提供電子化藥物信息、藥品外觀及處方集快速查詢、注射劑稀釋穩定性查詢、藥物與食物相互作用查詢、抗癌藥及特殊藥品信息及藥物咨詢服務等。

4對藥師藥學服務電子化

藥師是藥學服務的執行者,同時也是藥學服務的受益者,計算機系統同樣能提醒藥師避免調劑差錯,如打印藥袋時增加特殊警示標志。當調配高警訊藥品處方時,計算機系統在打印藥袋時藥品名稱前增加了“*”號,LASAdrug前增加了“#”號,提醒藥師注意,防止調劑差錯。

5藥學服務記錄電子化

中國臺灣地區醫院的計算機系統具有自動記錄功能,能將藥師所提供的藥學服務記錄在系統中,以便隨時對藥師的工作量進行統計、分析,杜絕了作假可能。咨詢藥師同樣將咨詢工作及時記錄在咨詢電腦中,以便總結、統計,針對這些問題作宣教。

6結語

建立在計算機網絡平臺上的電子化藥學服務,具有快捷,信息量大,覆蓋面廣等優點,藥師可根據服務需要及時向計算機工程師提出設想,由計算機工程師幫助實施,從而不斷完善其藥學服務內涵,確保病人用藥安全、有效。義大醫院和長庚醫院的電子化藥學服務基本代表了當今中國臺灣地區藥學服務的現狀,值得借鑒。盡管大陸已有市場化的《合理用藥監測軟件(PASS軟件)》和《藥物咨詢及用藥安全監測系統》,但前者智能化程度不高,仍存在警示信息與臨床用藥實際情況不符,更新速度慢等缺點[1-2],后者則少有公開報道。今后應加強計算機系統在醫院藥學服務中應用的研究,使之既服務臨床,又服務病人,更方便廣大醫院藥師。