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1臨床用藥安全

1.1合理用藥質(zhì)控，開展中藥處方點(diǎn)評(píng)每月一次抽取一定比例的中藥處方，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在問題，制定改進(jìn)措施，點(diǎn)評(píng)結(jié)果在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公布，以便醫(yī)生查閱。從近兩年的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果來看，不合格處方90％以上為不規(guī)范處方，主要是處方前記缺項(xiàng)，如地址不詳、性別年齡不明確，臨床診斷未寫證型，特殊用法，如先煎后下未注明等。其余為用藥不適宜處方，主要體現(xiàn)在有配伍禁忌、外用藥未注明外用、超劑量用藥、重復(fù)給藥等。針對以上問題，通過對醫(yī)院信息系統(tǒng)的改進(jìn)，系統(tǒng)內(nèi)鑲嵌合理用藥軟件的干預(yù)，建立醫(yī)生聯(lián)系卡，與醫(yī)生及時(shí)溝通，使中藥處方質(zhì)量有了進(jìn)一步提高。對于衛(wèi)生部通知印發(fā)的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》規(guī)定的中藥飲片處方藥物要按照“君、臣、佐、使”的順序排列，筆者認(rèn)為界定存在一定難度。每張中藥處方藥味數(shù)雖無明確規(guī)定，但在處方點(diǎn)評(píng)過程中，也發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在開具電子處方時(shí)，往往同種療效的不斷疊加藥味，不僅給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能造成藥味間的相互干擾，降低療效，甚至引起藥源性疾病。

1.2不良反應(yīng)監(jiān)測近年來，國家重視藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測工作，特別是在中藥注射劑的監(jiān)測上取得了顯著的成績。但是對于中藥飲片的不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)存在不足，甚至許多醫(yī)生也認(rèn)為中藥無毒副作用。中藥房有責(zé)任收集一些中藥不良反應(yīng)報(bào)告和文獻(xiàn)反應(yīng)給臨床，如文獻(xiàn)報(bào)道，對肝損害的藥有何首烏、鴉膽子、苦楝子、千里光、合歡皮等，桔梗、山豆根易引起嘔吐，大劑量甘草引起水腫等。通過知識(shí)普及，引起臨床醫(yī)生與藥師的足夠重視，對中藥的不良反應(yīng)及時(shí)地記錄與報(bào)告，藥房的退藥窗口也是一個(gè)獲得不良反應(yīng)首要資料的途徑。中藥不良反應(yīng)監(jiān)測的難點(diǎn)在于由于中藥大都是10味藥以上的復(fù)方，所以很難確定是其中哪一味藥引起的或者是藥物相互作用引起，給不良反應(yīng)報(bào)告的填寫帶來一定難度。

1.3中藥師參與查房、病例討論由于目前我院這項(xiàng)工作嘗處于起步階段，加上中藥師知識(shí)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)和局限性，很難對患者的用藥提出建設(shè)性的意見建議。今后，我們可以在不斷的實(shí)踐中根據(jù)自身專業(yè)的優(yōu)勢，提供臨床醫(yī)師所需要了解的藥品信息，包括藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥物之間的配伍禁忌、不良反應(yīng)相關(guān)的情報(bào)等。對醫(yī)師的用藥目的，觀察并記錄療效，收集患者反饋的用藥信息，提出用藥方案的建議，對典型病例建立藥歷，跟蹤用藥信息，優(yōu)化用藥方案。

2中藥藥事服務(wù)

2.1中藥飲片代煎的規(guī)范化流程和質(zhì)控煎藥質(zhì)量的好壞直接影響藥物的療效，因此我們首先要制定與實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序。煎藥時(shí)根據(jù)時(shí)間順序填寫每位患者的煎藥質(zhì)量控制單，其內(nèi)容可包括：患者的姓名，劑數(shù)，內(nèi)服還是外用，是否有先煎后下等特殊煎法，浸泡開始時(shí)間，煎煮開始時(shí)間，煎煮結(jié)束時(shí)間，煎藥結(jié)束時(shí)檢查藥渣是否無糊塊、無白心、無硬心，分劑均勻，數(shù)量正確等。定期對煎藥人員開展中藥知識(shí)培訓(xùn)，舉行認(rèn)藥技能競賽。煎藥房負(fù)責(zé)人不定期對煎藥質(zhì)量進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促其整改，每季度一次征詢住院患者及門診患者的意見，發(fā)放調(diào)查卷，對煎藥質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

2.2中藥膏方的規(guī)范化制作流程和質(zhì)控中藥膏方由主管中藥師親自深入生產(chǎn)第一線進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)，對于制作過程中發(fā)現(xiàn)的細(xì)節(jié)問題，進(jìn)行總結(jié)，并對相關(guān)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理，已發(fā)表相關(guān)論文數(shù)篇。同時(shí)，我們對膏方的制備工藝進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究，從加水倍數(shù)、浸泡時(shí)間、煎煮時(shí)間三個(gè)因數(shù)進(jìn)行考察，最后得出結(jié)論：10倍量水，浸泡2小時(shí)，煎煮2次，每次1．5小時(shí)為最佳工藝，為本院的膏方制作提供了依據(jù)。對膏方的服用者進(jìn)行回訪，發(fā)現(xiàn)患者對膏方的口感普遍存在抗拒性，覺得難于堅(jiān)持服用，因此我們在膏方的口感上做了改進(jìn)，增加了膏方的劑型，除了傳統(tǒng)的罐裝外，還增加了獨(dú)立的小包裝和切片包裝，大大提高了患者的服藥依從性。

3健康知識(shí)宣教

3.1面向醫(yī)護(hù)人員的健康知識(shí)宣教由藥房給本院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理用藥講座，定期出版藥訊，向醫(yī)護(hù)人員提供用藥介紹，藥品不良反應(yīng)，配伍禁忌等信息。由于處方點(diǎn)評(píng)往往是西藥房和中藥房分開點(diǎn)評(píng)，中西藥配伍方面如存在禁忌便不易被發(fā)現(xiàn)，因此我們要向醫(yī)生提供中西藥聯(lián)用等信息。中藥由于有不同炮制品、生品之分，有時(shí)候醫(yī)生的意愿和和藥房的應(yīng)付會(huì)不一致，如處方開何首烏，藥房應(yīng)付制何首烏，處方開大黃，藥房應(yīng)付生大黃等。對此，藥房依據(jù)《浙江省炮制規(guī)范》制作了處方應(yīng)付手冊，把中藥的用法用量、注意事項(xiàng)也列舉在內(nèi)，方便醫(yī)生隨時(shí)翻閱。

3.2面向患者的健康知識(shí)宣教設(shè)立藥事咨詢窗口，解答患者提出的關(guān)于藥品的用法用量、價(jià)格、服藥禁忌等方面的問題，并認(rèn)真做好記錄，定期整理總結(jié)。對患者提問最多的如煎藥方法的問題，制訂簡便易懂的煎藥流程圖，張貼在候藥區(qū)，以方便患者在等候時(shí)閱讀，另外，如服藥時(shí)間、服藥方法、服藥禁忌、藥品的保管儲(chǔ)存等可制作宣傳頁，放在窗口由患者自行取閱。

3.3面向社區(qū)居民的健康知識(shí)宣教醫(yī)務(wù)工作人員下社區(qū)普及中藥知識(shí)，向社區(qū)居民介紹常見中藥識(shí)別與應(yīng)用，去植物園認(rèn)識(shí)中藥藥用植物，帶領(lǐng)小記者參觀中醫(yī)文化管館，宣傳中醫(yī)藥文化等。

總之，要開展優(yōu)質(zhì)的中藥臨床藥學(xué)服務(wù)，我們應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，以患者為中心，從中藥臨床的基本工作做起，增加會(huì)診查房及病例討論的參與度。在實(shí)踐中探索規(guī)律，同時(shí)不斷學(xué)習(xí)中醫(yī)藥理論知識(shí)，提高自身的素養(yǎng)，為患者提供安全、有效、合理的治療方案。

作者：方瑞華戴建鋒陸樹萍單位：浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院