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1案例教學實踐內容

1.1藥歷書寫案例教學首先規范藥歷的書寫格式和內容，臨床帶教藥師指導學生書寫藥歷，重點是寫好用藥評價及總結，培養學生獨立開展臨床藥學工作的能力。按照藥歷書寫的內容，通過跟蹤患者的治療過程，共完成4份藥歷。藥歷治療日志以日期為順序，記錄患者每天的各類檢查結果、用藥信息與治療結果，并對所用藥物的適應證、用法用量、用藥療程等進行評價，對可能發生的ADR（藥品不良反應）進行分析，同時記錄用藥干預的過程。最終通過案例教學講授藥歷的書寫，熟悉案例中病種的診療常規和治療方案。藥歷書寫教學還肩負著培養學生的臨床思維意識、積累臨床經驗、鍛煉書面表達能力等重任，是藥學專業學生理論聯系實際的紐帶[1]。

1.2典型病例用藥分析的案例教學正確的藥物治療臨床思維只有在實踐中才能形成。帶教教師應努力引導實習生形成臨床用藥思維，通過對典型病例藥物治療的討論分析，訓練學生的用藥分析基本技能，使其能正確選擇和合理應用藥物，培養綜合應用知識的能力，提高臨床實際工作能力。帶教教師應讓學生深入了解不合理用藥的危害，掌握不合理用藥的范疇，讓學生能夠充分運用藥學相關知識審核出一般性不合理用藥的處方或醫囑，如診斷與用藥不符、用法用量不正確、劑型與給藥途徑不符、重復給藥、有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌以及其他用藥不適宜情況。將典型病例交給實習生進行用藥分析，鍛煉學生評價藥物治療方案的能力。臨床藥學實習的關鍵是學生是否掌握了臨床用藥思維方法，即分析問題、解決問題的實踐能力。鞏固所學的藥物知識、增加臨床醫學以及相關專業知識，以提高學生的臨床思維能力；參與處方點評、分析討論典型病例，結合疾病診斷和藥物治療特點將所學的藥物知識應用到臨床疾病治療中去，以培養學生全面分析和綜合判斷問題的能力，幫助學生逐漸形成醫學理念和醫學思維。

1.3ADR監測報告與藥學監護的案例教學帶教教師讓學生掌握有關ADR監測工作的法規和信息報表填寫內容完整性、過程描述、發生時間等知識，關注病區的ADR，特別是新的、嚴重的ADR。教師指導學生收集完整的病例相關資料后，提出問題：如何進行關聯性評價，并分析該藥引起ADR的原因，制訂藥學監護方案。例如：垂體后葉素注射液致腹瀉1例，患者，男性，41歲，以咳嗽、咳痰、咯血1天收住入院，我院急診科給予垂體后葉素止血治療，初步診斷為：咯血原因待查；肺部感染。患者入院后自覺腹部燒灼樣疼痛，惡心，腹瀉8次，為黃褐色稀便，量不詳。臨床帶教藥師指出該患者出現的腹痛、惡心等為垂體后葉素的不良反應。藥學監護：垂體后葉素發生ADR是由于體內藥物蓄積所致。該患者對垂體后葉素敏感，通過調整垂體后葉素的用量，避免不良反應的發生，為了用藥安全，對該患者進行用藥監護。垂體后葉素的不良反應有：（1）血管系統的不良反應：垂體后葉素致冠狀動脈血管收縮，可發生心絞痛，嚴重者可因心肌缺血導致心肌梗死。（2）電解質紊亂：垂體后葉素通過提高腎集合管上皮細胞的通透性而增加水的重吸收，使尿量減少，致稀釋性低鈉血癥、低鉀血癥、低氯血癥。（3）其他：垂體后葉素收縮血管可致局部皮膚蒼白、疼痛、靜脈炎。針對患者惡心、上腹部燒灼樣疼痛，臨床藥師建議聯合酚妥拉明（10mg輸液泵泵入）止血，酚妥拉明是短效的非選擇性α-受體阻滯劑，α-受體主要分布在血管平滑肌、瞳孔開大肌、心臟、胃腸道平滑肌。酚妥拉明聯合垂體后葉素能夠發揮協同互補作用，垂體后葉素的升壓作用抵消了酚妥拉明的降壓作用，而酚妥拉明的擴張小靜脈平滑肌作用則消除了垂體后葉素的收縮血管作用。同時根據患者的咯血情況變化，使用輸液泵來控制液體滴數和流速，保證垂體后葉素能夠速度均勻、藥量準確并且安全地進入患者體內發揮作用。

1.4藥物咨詢與患者用藥教育案例教學在藥物咨詢與患者用藥教育案例教學中，帶教藥師重點是對學生溝通技能的培養。在教學過程中，應注重培養學生與患者和醫生的溝通技巧，向臨床醫生、護士提供藥物咨詢時，應自信心強、大方得體、善于用專業語言表達。向住院患者提供用藥教育指導時，應和藹可親、耐心細致、善于用通俗語言表達，對患者進行詳細用藥指導可顯著提高患者的用藥依從性。

2討論

2.1案例教學與臨床藥學工作內容緊密聯系案例教學是讓學生面對真實的案例，置身于實際的事件中，教學氣氛活躍，學生和帶教教師共同參與，大大調動了學生的學習積極性，且理論聯系實際，密切結合臨床。學生通過對案例進行分析、討論、交流，做出正確的判斷和決策，學習效果優于被動接受教師的灌輸。學生在實習期間能接觸大量的臨床實際問題，可以實現從理論到實踐的轉化。因此，案例教學法在臨床藥學實習教學中的應用是值得推廣的。以學生在畢業后的工作中常會遇到的和需要解決的用藥問題或臨床上常見病的藥物治療作為案例教學的重點，教學活動要重點設計好提問、講授、病例分析討論和教師歸納小結的方式與內容。在案例分析過程中，帶教教師結合病例中的癥狀，穿插講解理論知識，并且適當地結合病例介紹藥物治療學的一些新進展，可使學生形成循序漸進的臨床用藥思維。

2.2帶教方式新探索采用專科化臨床藥師培養的模式，一位帶教教師只指導1~2名實習生，帶教教師可以根據實習生藥學知識的掌握程度制訂個性化的帶教方案，并根據實際情況進行調整。教與學的互動有助于增強學生學習的主動性和積極性，使實習生在短暫的實習時間內獲得最佳的實習效果。案例教學法通過選取有代表性的臨床藥物治療病例，有針對性地組織、引導學生分析及討論病例，為學生營造了活躍的學習氣氛，提供了臨床思維的交流平臺，啟發學生用臨床思維來為患者合理選擇藥物和制訂個體化用藥方案，從而促進學生更加積極、主動地學習藥學基礎知識、基本理論和基本技能。綜上所述，在臨床藥學帶教工作中應用案例教學模式，能提高臨床藥學專業實習生的臨床用藥實踐應用能力。在工作中通過不斷積累臨床藥學實習帶教方面的經驗，構建科學合理的臨床藥學教學體系，加強學科交叉的綜合性教學，適時優化整合教學內容和教學方式，加強臨床藥學人才培養，使其能融入臨床醫護人員中，參與臨床藥物治療，更好地為患者提供藥學服務。

作者：田靜蔣瀟楊煥芝方甜甜錢彥華單位：昆明市第一人民醫院