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摘要:

國家政策、藥學發展趨勢等多方面要求表明開展臨床藥學是必經之路。文章通過總結本院臨床藥學工作，探討用藥教育在基層醫院發展臨床藥學初期階段中的重要作用，尋找基層醫院臨床藥師參與、融入臨床工作的重點。

關鍵詞:

基層醫院;臨床藥學;用藥教育

2004年衛生部頒布了《醫療機構藥事管理暫行規定》。文中明確指出:藥學部門要建立以病人為中心的藥學保健工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床藥物診斷、治療，提供藥學技術服務提高醫療質量〔1〕。臨床藥學的發展為為藥學服務提供了新契機。藥師深入臨床參與查房會診為臨床藥學主要工作內容，藥師通過臨床實踐參與合理用藥，從而保證病人用藥安全、有效、經濟。然而，開展“專職”藥師參與臨床藥物治療工作尚在起步階段，各方面工作似乎都無章可循。本文總結了本院開展用藥教育的經驗、體會，希望能與各位同仁探討。

1基層醫院開展藥師下臨床工作的局限性

基層醫院的臨床藥師大都來自調劑隊伍，藥學知識和臨床診斷治療的脫節是不爭的事實;同時，基層醫院工作理念的相對陳舊，制度的缺失和領導的忽視等各種因素導致醫生、護士對臨床藥師的介入產生了一定的排斥感，所以現階段臨床藥師指導醫生臨床用藥這一任務，任重而道遠。因此，基層醫院開展臨床藥師工作要以減輕臨床工作負擔為目標，重點關注藥物治療中的薄弱環節。

2開展用藥教育的必然性

用藥教育是指通過直接面對面的溝通交流，解答其用藥疑問，介紹藥物和疾病知識，提供用藥咨詢服務〔2〕。有研究顯示有55%的患者不知如何正確使用藥物，80%的患者未被告知有可能出現的副作用，30%～50%的患者用藥依從性差〔3〕。患者用藥知識的欠缺，可能會直接導致藥物治療的失敗。通過臨床實踐的對比分析〔4〕，我們發現普及用藥知識是提高患者用藥依從性與合理性，增加藥物治療收益最直接有效的途徑，同時對軟硬件要求不高，也能為臨床藥師融入臨床打好前期基礎，適合基層醫院開展。

3面向患者用藥教育內容的選擇

面向患者用藥教育的內容包括藥品的藥理、適應癥、使用方法療程、注意事項、儲存條件等藥學相關內容，還包括疾病的簡介，健康生活教育等相關內容。

3.1藥學相關內容主要來自藥品說明書，但臨床藥師宣教的時候不能照本宣科，宣教內容要有所篩選，重點突出解釋一些患者日常治療中容易忽視和與臨床療效相關性較大的內容。比如bid和q12h等的含義和區別，睡前、早飯后、飯中等特殊的用藥時間的選擇，有效期和失效期的區別，冷處、陰涼處等儲藏條件的設置，不良反應體征的判斷等。

3.2特殊劑型藥物的教育緩、控、速釋劑，定量噴霧、吸入劑等常見的特殊劑型藥物，因其構造和常規劑型區別較大。使用要求更為嚴格。患者如果使用不當，輕者達不到治療效果，延誤病情，重者引起嚴重不良反應，后果難以預料。緩釋、控釋劑絕不能咀嚼或壓碎服用，否則都會導致藥物過量或過早釋放，造成毒性反應或治療無效。也不能因藥物成分、劑量相同更換普通片劑。如硝苯地平緩/控釋片，掰開后服用使藥物大劑量釋放，患者極易出現顏面潮紅、心動過速、頭暈頭昏的不良反應。而鋁碳酸鎂片(達喜)則必須咀嚼后服用，否則無法形成有效的胃黏膜保護作用，導致治療失敗。定量噴霧、吸入劑對劑量有嚴格的要求，稍有不慎就會造成給藥失敗或超劑量給藥。如布地奈德福莫特羅粉吸入劑(舒利迭)由于給藥后沒有感覺直接判斷，加之說明書難以理解，甚至出現了吸入劑被當成噴霧劑，空裝置繼續使用的情況。針對這種情況，我們在實踐中采用手把手指導的宣教方法〔5〕，使患者在親身體驗中掌握和鞏固掌握“一呼、二吸、三屏、四洗”的使用要領。

3.3特殊人群的教育兒童、老年人、孕婦等人群的用藥問題社會關注度較高，患者能方便的通過各種途徑獲取相關信息。但是，臨床藥師應當更多的從臨床的角度出發，以患者為中心，開展特定的用藥教育，促進藥物的合理使用。

3.3.1慢性疾病患者的用藥教育:慢性疾病患者的用藥教育目的在于提高患者用藥依從性。慢性疾病的治療往往是一個長期甚至終生的藥物治療過程。疾病本身受患者自身因素和生活環境因素等多方面影響，更重要的是，病情的發展還直接影響其它疾病的發展。高血壓就是一個典型的例子，它不僅受到患者身體素質、工作生活環境的影響，還與患者的精神狀態有關〔6〕。同時也是心腦血管疾病首要危險因素及并發癥形成的重要原因。綜上所述，慢性疾病的用藥教育的展開，應當以患者的健康教育為核心，臨床藥師要為患者講解相關醫學知識，使其對疾病有正確的認識，緩解患者的恐懼心理，增強戰勝疾病的決心和信心，從而養成健康的生活習慣，最大限度的發揮藥物的治療效果〔7〕。一般情況下我們認為慢性疾病患者容易產生用藥“疲勞”，少服或漏服藥物。但在臨床實踐中，我們卻發現有些患者熱衷于服用“保健品”。究其原因也是由于藥物相關知識缺乏的患者在美好愿望下，不能分辨宣傳信息的真偽而造成的。對待這部分患者，我們臨床藥師除了要進行藥品與保健品的相關知識宣教，還要拿出百分之兩百的耐心，傾聽患者的想法，逐一解答。使患者了解藥品與保健品的區別，學會鑒別藥品與保健品，堅定藥品不可替代的治療理念，逐步形成一個科學、合理、良好的用藥習慣。

3.3.2“爭議藥物”的用藥教育:“爭議藥物”主要是指抗生素、激素和鎮痛藥這三類藥物。由于認識上的偏頗，患者對它們避之唯恐不及。近年來，得益于國家抗菌藥物專項整治活動的開展和新型鎮痛藥物的上市，在臨床實踐中，我們可以發現患者對抗生素和鎮痛藥物的抵觸情緒逐漸消退，對臨床藥師偏重用藥目的和注意事項介紹的用藥教育接受度良好。激素的不良反應發生率較高，且宣傳教育不到位，仍然不為較多患者接受。針對這種普遍性、群體性情況，臨床藥師應當對不同群體開展針對性的集中宣教。在兒科等小劑量、短期應用激素的科室，側重激素來源、功效、藥理等方面介紹，使參聽者能區分不同激素的不同用法用量帶來的不同藥效，同時告知其安全性，消除恐懼心理。而在血液科、呼吸科、神經內科、腫瘤科、骨科等大劑量、長療程應用激素的科室，臨床藥師的宣教則側重于激素的應用價值、有效性、不可替代性、不良反應的發生和對策，使參聽者能了解激素在治療中的地位，不良反應發生的原因和處置，從而提高在激素治療的依從性。

3.3.3醫護人員的用藥教育:開展醫護人員的用藥教育能提高臨床用藥的合理性，但基層醫院的醫護人員數量相對缺乏，和患者之間欠缺交流，使患者的間接收益甚微。為了改變這一局面，我院的臨床藥師針對家屬習慣雇請護工的特點，把護工群體納入宣教人員范圍。基層醫院的護工群體大都是農村老人，文化程度較低。宣教內容省去了藥物的專業內容，專注于醫囑執行、健康教育等內容，并在日常藥學查房中結合患者講解藥袋上的標識含義、服藥后的護理要點、健康生活習慣的養成等內容。使護工群體成為醫護人員以外的一種有益的補充。

4出院后用藥教育

住院期間，患者所用藥物都分次分量給予，又有醫護人員督促，醫囑執行相對較好。出院后病情的緩解、用藥意識的薄弱都造成患者對治療掉以輕心，使病情反復，甚至直接再入院。所以出院后用藥教育是基層醫院臨床藥學工作中最關鍵，也是最容易被忽略的環節。出院后用藥教育主要采用口頭和書面相結合的形式。臨床藥師為患者準備完整的出院治療藥物清單，包括出院醫囑中的藥物和患者自購藥物，并標注用法用量和注意事項。特殊的用法、用量及重要的事項要和患者當面交流，加深印象。在交流中其中應特別強調以下幾點內容:

4.1根據患者實際情況標注用藥療程:如PCI術后患者的抗血小板療程至少為12個月，考慮可能的心血管事件及出血風險后，患者實際推薦療程在6～12個月之間較合理〔8〕。

4.2腸溶片和緩、控釋制劑應特別提醒:不可掰開服用，也不能因藥物成分、劑量相同更換普通片劑。如拜心同(硝苯地平控釋片)等。

4.3切不可擅自停藥、減少劑量:如血壓變化具有明顯的季節特點，通常表現為冬季高而夏季低。即使血壓看起來控制的相當好，患者也不要自行調整劑量或擅自停藥，如需調整治療方案，也要接受醫生的指導，藥物仍然是控制血壓的主要手段。

4.4強調能引起患者重視的體征:如告知停服氯吡格雷可致支架內血栓形成及再狹窄，應著重強調胸痛是前兆。又如華法林劑量過大，應特別關注牙齦出血等癥狀〔9〕。臨床藥學在中國發展40余年，但在各級醫院發展還不平衡，且沒有公認的工作模式〔10〕。在各方面基礎相對薄弱的基層醫院開展“專職”藥師參與臨床查房、會診，進入臨床指導藥物治療工作更是難上加難。用藥教育對軟硬件要求低，易于基層醫院開展，同時也促成臨床藥師和醫、護、患面對面的交流成為常態，實現了臨床藥師直接為患者服務的目標，推動了臨床和諧互助的工作氛圍的形成，也為日后臨床藥師直接指導臨床藥物治療工作打下基礎。我院自1997年成立以來，通過學習借鑒，結合本院的實際情況，臨床藥學取得了一定的成績，積累了一定的工作經驗。總結以往工作，筆者體會到基層醫院臨床藥學發展必須從自身實際出發，切忌好高騖遠，大搞科研。當前應逐步轉變自身知識結構，完善藥學服務，構建和諧的醫患關系。為基層醫院臨床藥學工作模式探索打好堅實的基礎。

參考文獻

〔1〕中華人民共和國衛生部，國家中醫藥管理局.醫療機構藥事管理暫行規定〔S〕.2004，第10條.

〔2〕王偉蘭，朱曼.臨床藥師開展患者用藥教育的模式探討〔J〕.中國藥物應用與監測，2012，(5):275-277.

〔3〕彭文.藥師對提高患者用藥依從性的作用〔J〕.現代醫藥衛生，2009，25(12):1895-1896.

〔4〕姜偉.淺談患者用藥教育的重要性〔J〕.中外醫學研究，2011，09(31):15-157.

〔5〕陳朝紅，倪信樂.個體化健康教育與集體健康教育的效果評價〔J〕.護士進修雜志，2010，25(9):828-829.

〔6〕楊菊賢.心血管疾病患者伴有焦慮或抑郁時的診斷與治療〔J〕.國外醫學:心血管疾病分冊，2002，29(z):67-70.

〔7〕湯瓊，袁婷.做好用藥教育提高患者用藥依從性〔J〕.求醫問藥(學術版)，2011，09(6):186.

〔8〕中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.抗血小板治療中國專家共識〔J〕，2013，41(3):183-194.

〔9〕戴燁，汪宇.華法林的用藥教育〔J〕.臨床合理用藥雜志，2013，6(2):77-78.

〔10〕王衛平.我國醫院臨床藥學的發展現狀及展望〔J〕.中國保健營養(中旬刊)，2013，(3):129.

作者：夏修遠 王石健 趙瑞曼 徐成吉 單位：浙江省臺州市立醫院臨床藥學室