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1教學病例的選擇要合適，難度要適中

心血管內科的基礎理論艱深難懂（比如心電生理學、心電圖學等），需要掌握的內容多且復雜。而且心血管領域的急危重癥較多，變化較快，治療用藥復雜，輔助檢查和操作多。因此，見習中選擇的病例應具有代表性，且病案記錄全面、詳細、規范，輔助檢查報告和影像資料齊全，既符合教學需要又密切聯系臨床，難度適中。比如在“急性心肌梗死”這一疾病的見習中，我們應挑選一個典型病例，事先征得患者同意配合見習教學工作。見習教學時，首先讓學生分工采集病史和查體，由一位學生匯報病史和查體結果，解讀輔助檢查報告和影像資料，遺漏之處由其他學生補充，再由教師點評指導，指出疏漏和錯誤。然后學生就該病例進行分析和討論，作出初步診斷，陳述診斷依據以及需完善的輔助檢查、鑒別診斷和治療原則等。教師針對學生的發言逐一分析，幫助其形成正確的臨床思維，強調臨床思維中規范和邏輯的重要性。在見習任務完成后，教師還可適當予以延伸和補充，介紹學科最新進展，拓寬學生視野，激發學生深入探討和研究的興趣。

2減少帶教教師的流動性，加強教師與學生的溝通

我院是首都醫科大學第六臨床學院，同時是全國最大的以心血管病為龍頭學科的綜合醫院，呈“小綜合，大專科”的顯著特點，因此心血管內科劃分較細。每年每一個心血管內科科室指派一名中級以上職稱的醫生兼職負責見習帶教工作。這種帶教方法的優勢在于：由?？漆t生進行帶教，使得心血管內科見習更具專業性，同時學生能更多地了解心血管內科的國內外最新進展，增加對本學科的興趣，避免非?？漆t生授課的泛泛而談和照本宣科。另外，由于?？漆t生并不脫產，仍然在臨床一線工作，便于提供典型病例，也能和患者充分、無障礙溝通，獲得患者更好的配合。但是這種教學模式也存在不足，即由于帶教教師是兼職的，其帶教就具有不固定性；對教師的考核無規定，使得帶教教師的帶教熱情和責任心難以得到保障；并且帶教教師和學生只在見習課上有短暫接觸，師生之間的了解不夠充分，很難做到因材施教和個體化教學。而且由于臨床工作繁重，帶教教師常常不能很好地兼顧教學，造成臨床與教學工作的沖突，出現臨時頂替教學的現象，導致帶教質量參差不齊。近年來，我院內科教研室已著手進行以下嘗試：安排心血管?？浦屑壱陨厢t生輪流在教研室脫產教學，其在心血管內科見習教學中擔任雙重角色，既是帶教教師，又是全職教師。這樣，既充分發揮了帶教教師在本專業方面的優勢，同時在教學過程中由一位教師全程統一帶教，師生之間的關系融洽，彼此交流較多，能較好地實現教學相長。教師能較好地了解每一位學生的實際情況，根據見習成績適時調整下一次教學安排，并對見習教學形式作出適當的調整和修改，實現因材施教和個體化教學。同時，學生對固定帶教教師的教學方式比較熟悉，配合度也較高。心血管內科臨床醫生通過一年的脫產帶教，提高了教學水平，豐富了教學經驗，改進了教學方式，有利于臨床、教學和科研全面發展，并能提高我院整體教學水平。

3增加學生動口、動手機會，充分調動學生學習積極性

理論知識的教學是一個縱向過程，即從基礎到臨床，而在臨床診治過程中，需要有充分的橫向聯系能力，比如心血管疾病和糖尿病等不同系統疾病具有顯著相關性，而且心血管內科學只有和完備的解剖學、生理學、藥理學、病理生理學、診斷學知識橫向串聯才能構成一個完整的診治過程。學習某一疾病時，學生需要了解病因、癥狀和體征、診斷和鑒別診斷、治療等公式化的內容，但實際應用時則往往不知如何將學過的理論知識作橫向聯系，融會貫通，分析病例常常不知從何處下手，臨床能力培養更無從談起。如果在見習開始階段不能加以引導，而是一味進行嚴厲批評，很可能會挫傷學生學習的積極性。因此，教學中如果只注重知識體系的縱向灌輸，而忽視了不同系統疾病和不同課程之間的橫向聯系，不利于培養學生的綜合能力，也不利于學生建立科學、準確的臨床診治思維。傳統的見習教學多采用教師講述，學生旁聽、記錄的方式，學生既沒有提出自己想法的機會，也沒有動手操作的機會，更缺乏師生互動，不能培養學生尊重患者以及與患者溝通的思想。我們結合學生的學習和接受能力，挑選典型病例，著重講解大綱要求透徹理解并掌握的內容，把疾病的臨床特點、診斷、鑒別診斷和治療作為教學重點，并貫穿于整個見習過程中。尤其是鑒別診斷，這部分內容不僅可以復習已學過的病種，更重要的是可培養學生將學過的知識進行橫向聯系和比較的能力。在對疾病作出正確診斷方面，我們多采用誘導式問答的方式，針對病例逐層提問，逐層解析，層層遞進，這樣有利于培養學生臨床思維和處理問題的能力。比如，在“高血壓”的這一疾病見習中，選擇典型的高血壓患者，學生通過問診和查體了解高血壓的危險因素，掌握高血壓的定義、危險分層和測量注意事項等。我們要求學生對原發性或繼發性高血壓的鑒別診斷進行分析，并對其進行分級和危險分層，然后根據疾病的特點選擇輔助檢查來證實自己的判斷。選取高血壓合并慢性腎病、高血壓合并冠心病、高血壓合并腦卒中、高血壓合并糖尿病等不同的典型病例講解高血壓的個性化治療和目標值。通過這些教學技巧和手段，啟發和培養學生的臨床思維，使教學目標由單純傳授知識向培養學生解決實際問題能力轉變。針對學生反映沒有機會操作儀器，更沒有機會觀摩介入等手術的問題，我們應盡量創造機會，教學生使用簡單的專業儀器（如心電圖機、超聲心動圖儀、心電監護儀），為學生創造動口、動手、動腦的機會，激發他們的學習興趣。綜上所述，見習與理論教學相比，具有更強的綜合性、專業性和實踐性，是培養學生全面掌握基礎知識、操作技能及臨床思維方法，并將所學知識融會貫通的重要時期。我們在心血管內科見習教學中嘗試轉變教學模式，旨在構建充分調動、發揮學生主體性的學習方式，使心血管內科見習教學能跟上不斷發展的時代要求，促進學生朝著主動學習的方向發展。（本文來自于《衛生職業教育》雜志?！缎l生職業教育》雜志簡介詳見.）

作者：黃覬王煥英馬克娟溫紹君姚艷單位：首都醫科大學第六臨床學院附屬北京安貞醫院