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【摘要】目的探討周圍型肺癌與炎性結節多排螺旋ct（MSCT）影像征像差異。方法回顧性分析經MSCT檢查，經手術病理或隨訪證實的周圍型肺癌與炎性結節病例48例，對照分析病灶MSCT征象。結果周圍型肺癌26例，其中腺癌21例，鱗癌4例，類癌1例；炎性結節22例，其中炎癥或局灶性機化性肺炎16例，結核4例，隱球菌感染2例。周圍型肺癌MSCT征象，分葉征、空泡征、密度不均勻、細支氣管充氣征、細小毛刺征、胸膜凹陷征和棘狀突起出現率均高于炎性結節，其中分葉征、空泡征出現的概率差異有統計學意義（P＜0．05），隱球菌感染2例均出現暈征。結論分葉征、空泡征、細支氣管充氣征、棘狀突起和胸膜凹陷征可一定程度上提示周圍型肺癌，暈征對隱球菌感染有重要意義，正確認識這些征象可提高診斷的準確性。

【關鍵詞】肺腫瘤；炎性結節；體層攝影術;螺旋計算機

周圍型肺癌與炎性結節的多排螺旋CT（MSCT）影像征象鑒別仍是肺部影像診斷的難點，也是放射科醫生研究的熱點問題，因為診斷準確與否將決定患者治療方向。為提高周圍型肺癌鑒別診斷能力，筆者回顧性分析48例周圍型肺癌與炎性結節的MSCT影像征象，總結經驗，分析誤診原因，現將病例報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料：

收集2014年7月至2018年2月在我院和自貢市第四人民醫院放射科經MSCT檢查并接受外科手術或內科治療隨訪證實周圍型肺癌與炎性結節48例，男性30例，女性18例，年齡33~82歲，平均（57±20）歲。41例臨床表現為咳嗽、咳痰、咯血、消瘦、乏力、呼吸困難等癥狀，7例患者常規健康體檢中發現。

1．2檢查方法：

設備使用PhilipsMX-16層螺旋CT，GE公司LightSpeedVCT（64排128層）掃描。掃描前訓練患者呼吸，患者平靜呼吸時屏氣掃描，檢查參數為：120kV，150mAs，螺距1．25，準直0．6mm，矩陣512×512，層厚及間隔均為5．0mm，掃描范圍包括肺尖部至側肋膈角區，對病灶進行多平面重組（MPR），重建間隔及厚度均為1．25mm。15例患者進行了胸部CT增強掃描，造影劑為碘佛醇80～100mL，注射速度3．5～4．0mL/s。

1．3圖像分析：

根據手術病理或隨訪結果分為周圍型肺癌與炎性結節2組，由2名副主任醫師進行閱片分析并列出每組病例的MSCT征象對照，觀察征象包括：分葉征、空泡征、密度不均勻、細支氣管充氣征、細小毛刺征、胸膜凹陷征、棘狀突起及暈征，對MSCT征象進行統計。

1．4統計學處理：

采用SPSS20．0統計軟件，計量資料比較采用t檢驗和方差分析，計數資料比較采用Fisher確切概率法分析，P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

48例中，周圍型肺癌26例，均經手術病理證實，其中腺癌21例，鱗癌4例，類癌1例。炎性結節22例，手術16例，其中炎癥或局灶性機化性肺炎16例，結核4例，隱球菌感染2例，6例內科抗感染治療后病灶消失。病灶位于右肺下葉23例，占48％；雙肺上葉15例，占31％；左肺下葉8例，占17％；右肺中葉2例，占4％。容易誤診的部位是右肺下葉和雙肺上葉，左肺下葉次之，右肺中葉最少。48例病例的MSCT形態學表現見表1。分葉征、空泡征、密度不均勻、細支氣管充氣征、細小毛刺征、胸膜凹陷征和棘狀突起出現率均高于炎性結節組。其中分葉征、空泡征的出現率差異有統計學意義（P＜0．01），余征象組間出現率差異無統計學意義（P＞0．05）；隱球菌感染2例均出現暈征。

3討論

3．1肺內孤立性結節發生部位對誤診的影響：

孤立性肺結節（solitarypulmonarynodule，SPN）是指影像學最大徑≤3cm，無縱隔、肺門淋巴結腫大，無阻塞性肺炎及肺不張的肺內單發病灶［1］。在臨床工作實踐中，病灶發生的部位對鑒別周圍型肺癌與炎性結節有重要意義，肺結核好發于上葉尖后段和下葉背段，是本組容易發生誤診的部位。據文獻［2-4］報道，肺癌發生率最高的部位是上葉，且右肺多于左肺，如伴有肺間質纖維化，雙肺下葉周圍型肺腺癌的發病率增高［5］。筆者認為根據病灶的發病部位來鑒別診斷周圍型肺癌與炎性結節意義不大，由于周圍型肺癌與炎性結節發生部位的臨床研究樣本尚小，病種可能會有重疊。對于周圍型孤立性病灶，尤其應注意肺尖和下葉背段結核和周圍型肺癌的鑒別，鑒別重點應該放在病灶影像學征象的分析，發病部位僅供鑒別診斷參考。

3．2肺內孤立病灶的影像-病理分析：

普遍認為，病灶分葉征、空泡征、密度不均勻、細支氣管充氣征、細小毛刺征、胸膜凹陷征和棘狀突起等為周圍型肺癌的征象，但也有很多文獻報道［6］，這樣認為會有失偏頗，因為炎性結節也可以出現這些征象，所以肺內SPN的定性診斷存在一定困難，也容易導致誤診。影像征象的形成與病灶的生長方式及生長速度關系密切，誤診的周圍型肺癌中腺癌較多，反映出腺癌與炎性結節影像征象部分重疊，生長方式有相同點，所以認識周圍型肺癌與炎性結節的生長特點，認真區分兩者影像征象形成的成因及征像細節差異，才能準確對疾病定性診斷。腺癌組織學上是由腺泡、腺泡周圍的纖維組織和乳頭狀結構組成，腫瘤本身的不均質以及沿肺間質伏壁式生長特點，病灶影像的密度不均勻［4，5］；當肺泡腔未被癌組織完全填塞時表現為空泡征；當病灶內有通暢的細支氣管或腫瘤的纖維增殖反應使管壁增厚擴張，則形成細支氣管充氣征［3，4］；早期腺癌或原位癌時常表現為結節狀毛玻璃樣密度（NGGO），可以是伏壁生長，也可以是瘤細胞向肺泡腔內增生伴非特異性的間質纖維化、合并急性肺炎或腫瘤周圍出血［7］，根據文獻［8］報道約34％的NGGO為惡性。腫瘤生長的速度不均勻，沿肺組織浸潤或淋巴管蔓延，小血管及淋巴管阻塞時可使肺瘤交界處肺間質水腫、纖維化，進而形成分葉征、毛刺征或棘狀突起等征象［4，5，9］；腫瘤內的纖維瘢痕收縮及瘤周肺組織彈性收縮與生物力學綜合作用，形成臟層胸膜中心大凹陷溝槽和邊緣多個小溝槽，從而形成完整胸膜凹陷征［10，11］。炎性結節種類較多，最易誤診為機化性肺炎，由于長期慢性炎癥刺激造成肺泡內滲出及纖維化，若局部缺血壞死會造成密度不均勻；形態多不規則，邊緣模糊，毛刺的出現率高。炎性結節位于肺周邊的可造成胸膜增厚、向心性凹陷［12］以及非完整胸膜凹陷征，影像表現為鄰近胸膜增厚粘連或病灶向外伸出的1條或多條線狀影，病灶貼于臟層胸膜，可形成刀切樣邊緣［10，11］。隱球菌感染2例均出現暈征，分析可能由于結節肉芽腫具備一定侵襲性、浸潤性，周圍肺組織受炎癥刺激或少量肺泡出血，與文獻［13］報道一致。

3．3肺癌與炎性結節的MSCT差異分析：

本組MSCT上病灶分葉征、空泡征、密度不均勻、細支氣管充氣征、細小毛刺征、胸膜凹陷征和棘狀突起在肺癌組中出現率均高于炎性結節組，分葉征和空泡征差異有統計學意義。由于病灶生長速度不均勻、內部空泡及腫瘤壞死等因素導致肺癌病灶的密度不均勻，并且CT值低于良性病灶［6，14］，病灶CT值＞164HU可認為良性［15］；本組研究與文獻報道一致。周圍型肺癌CT值范圍大［6］，所以密度不均勻不一定提示惡性，密度均勻也非一定良性，需要進行綜合分析判斷。根據文獻［16］報道，惡性病變中80％可出現空泡征和細支氣管充氣征，在周圍型肺腺癌中，空泡征和細支氣管充氣征特別常見；毛刺征或分葉征在肺癌中出現率在33％～100％，同時尚有50％的周圍型肺癌無分葉，所以只能在一定程度上提示惡性，分葉征、短細毛刺對于良惡性的鑒別診斷意義有限［6］；胸膜凹陷征（PI）對肺內孤立病灶定性診斷有價值的征象［11，17］，典型的完整PI容易識別，避免誤診應正確認識PI的病理成因和完整PI與非完整PI的CT影像表現特點［10］。本組研究中，上述各征象在惡性組中出現率較高，肺內SPN征象多樣，但至今無統一標準，個人理解有差異。影像征象顯示MSCT5mm層厚時病灶細節顯示欠清，甚至NGGO也可能漏診，需要進行薄層靶重建后清晰顯示征像，準確反映病灶病理特點；CT后處理技術可顯示厚層時難以發現空泡征、短細毛刺、細支氣管充氣征、完整PI等征像，從而降低征象的假陰性率［18］。本組研究中15例空泡征中13例出現于肺腺癌中，由此可推斷MSCT及其薄層重建圖像上的該征象可高度提示肺癌，與文獻［5，16］報道一致。另2例空泡征病例證實為炎性假瘤，1例病灶周圍為長條索影，而不是細小毛刺，另一例病灶內合并點狀鈣化有鑒別意義。本組周圍型肺癌與炎性結節影像對照研究中，MSCT征象中的空泡征、細支氣管充氣征、棘狀突起和完整PI在周圍型肺癌中的出現率高于炎性結節，其中分葉征和空泡征意義最大，也是肺腺癌常見的征象；暈征對隱球菌感染有重要意義。應用薄層靶重建清晰顯示并正確認識這些征象是規避誤診的關鍵。影像診斷也不能依據病灶部位或某一CT征象進行定性診斷，只有綜合全面的MSCT征象分析，結合臨床資料才能減少誤診。此外，今后影像診斷發展方向應該發揮計算機輔助診斷（computer-aideddiagnosis，CAD）的優勢［6］，如應用肺結節處理軟件或計算機輔助診斷系統［19］等，不斷改進技術，對病灶進行比較客觀的評價，盡量減少對征象的認識差異，進一步減少誤診。

作者：詹孔才 鄒艷 龔飛中 周偉強 賀友才 單位：四川省自貢市第五人民醫院放射科