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1方法

1．1實施方法2組理論授課教學內容相同。本研究在2個班中醫內科學臨床見習中實施。

1．1．1試驗組實施以病例為引導的教學方法。首先，按照中醫內科學見習教學大綱的要求，以常見病、多發病的患者為主，帶教老師帶領學生接觸患者，一般以新入院的患者為好。第1次接觸患者時，通常以1個學生為主向患者及其親屬詢問有關病史，然后由小組其他成員補充詢問。接著由同一個學生或另一個學生進行望、聞、問、切四診查體，并將檢查結果向全組匯報。如果學生問診或查體有遺漏或錯誤時，可以相互指正和補充，直到全組學生認為無遺漏和錯誤為止，必要時帶教老師亦可進行適當的提示和補充。其次，接觸患者后帶教老師應立即組織學生進行第1次小組討論，讓主詢問病史的見習生進行匯報、歸納和分析患者的病史和臨床特點，提出初步的臨床診斷和鑒別診斷及其依據，擬訂進一步的診療方案，然后再由其他學生進行質疑并提供新的意見。如果學生在討論中發現自己在問診和查體方面的某些遺漏和錯誤，可由學生自行提出解決的辦法。若確實存在某些遺漏和錯誤而學生沒有及時發現時，帶教老師應適當提示學生并提供必要的講解，幫助學生想辦法補充遺漏，糾正查體錯誤。在此過程中，帶教老師應鼓勵學生提出自己的不同見解和異議以及其他各種相關的問題。老師可暫時不直接解答這些問題，可將這些問題歸納、總結為一個個具體的問題，按學生興趣分配給每個學生，作為學生自學的內容，要求他們應用各種資源(包括教科書、雜志、網絡、圖譜等資料)尋找這些問題的答案，必要時帶教老師可為學生指出需查閱的相關資料等。再次，在全班討論前，小組中指定一名學生對病例進行追蹤，這名學生利用業余時間向患者的主管醫師詢問患者的病情發展變化、相關輔助檢查結果，必要時在主管醫師帶領下察看患者。每次獲得新的病例資料后，這名學生都要及時地向全體組員匯報。在全班討論前小組長組織全小組的同學對病例進行討論，并將討論結果和診療過程制作成PPT形式，待全班大討論時用。最后，在全班大討論時，帶教老師做主持。各小組先由一名學生用PPT形式向全班同學將本組病例的病史、查體、輔助檢查結果、實際診治過程及其結果進行講述，還可以講述自己的學習心得，本組其他同學可對該同學的發言進行補充和更正，并闡述自己的意見及自學心得(每組10min以內)，然后由帶教老師和其他組的同學圍繞病例提問題，該小組的學生進行解答，最后帶教老師對該病例所涉及的臨床問題進行歸納總結、補充、講解，并對該小組的學習過程進行點評。逐個小組依次進行。

1．1．2對照組采用傳統的中醫內科學見習帶教方法。

1．2效果評價學期末對學生發放調查問卷，結合臨床技能考核成績、中醫內科學綜合筆試考試成績得出結論。

1．3統計學方法應用SPSS13．0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用秩和檢驗。

2結果

2．12種教學方法臨床技能考核成績效果比較中醫內科學臨床技能考核成績總分30分，“優”為27分及以上，“良”為22分及以上至27分(不含27分)，“中差”為22分以下。考核成績效果比較見表1。由表1可見，2組中醫內科學臨床技能考核成績效果比較差異有統計學意義(P＜0．05)，試驗組優于對照組。

2．2對2種教學方法的主觀評價分析2011—2012學年、2012—2013學年共發放調查問卷196份，收回有效問卷194份，分別從學習主動性、積極性，是否開闊思路，能否培養自覺學習能力，能否提高互助溝通能力，能否對基礎知識起到復習作用，能否鍛煉對疾病判斷力和對資料的分析能力，語言表達能力，能否享受學習興趣等8個方面進行調查。2組調查問卷A+B選項(A選項為有明顯作用，B選項為有作用)結果比較見表2。

2．32種教學方法綜合考試筆試成績效果的比較中醫內科學卷面成績滿分70分，“優”為63分及以上，“良”為52分及以上至63分(不含63分)，中差為52分以下。筆試成績效果比較見表3。由表3可見，2組綜合筆試考試成績效果比較差異有統計學意義(P＜0．01)，試驗組明顯優于對照組。

3討論

以上研究結果表明，以病例引導的教學模式具有以下優點:①有助于學生掌握基礎理論;②提高學生中醫內科臨床思維和診治的能力;③激發學生的學習興趣，拓寬知識面;④對全面提高中醫內科學教學質量、培養優秀的新型醫學人才有著重要意義。以問題為基礎、以病例為引導的教學方法已經成為近年來國際上受到廣泛重視的一種教學模式。該模式是教師引導下的以學生為中心的教學方式，強調把學生設置于復雜的、有意義的問題情境，通過合作解決問題來學習隱含于問題背后的科學知識，形成解決問題的技能，培養自主學習的能力，激發學生學習的積極性和主動性，為提高教學質量，改善教學方法提供新的依據。新的教學法在中醫內科學臨床見習教學過程的實施中，同學們的學習主動性、積極性得到了充分的調動，開闊了思路，在學習過程中享受到了學習和教學的樂趣，整個課堂氣氛活躍，通過深入的學習，擴大了知識面，利于臨床思維能力的培養，由此可看出與傳統教學模式相比，以問題為基礎、以病例為引導的教學方法效果更佳。

當然，以病例為引導的教學法也存在一定的缺陷，如部分學生中醫基礎知識較薄弱，應掌握的相關知識在臨床課的教學中顯示出不足，為臨床課的教學增加一定的難度。對已經習慣傳統應試教育的學生，還沒有做好充分的心理和技能準備，因此在學習節奏上不能很快適應，也在一定程度上影響了學習效果，而以上問題也正是作為中醫教育工作者下一步探討如何將病例引導式教學方法與學生現狀更好地有機結合起來的關鍵所在。

作者：鄭燕鴻陳旭李紅梅張其慧楊蓓竇進王豐單位：北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院科教科