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［提要］心力衰竭（心衰）是各種病因所致心臟病的終末階段，發(fā)病率和病死率高。心衰是臨床教學的重點和難點，如何在有限的時間內(nèi)使學生掌握相關知識、培養(yǎng)臨床思維至關重要。在臨床心衰授課中要以典型病例為中心、以問題為引導，將基礎醫(yī)學和臨床各學科知識有機整合，構建新的教學模式。整合醫(yī)學理念對心衰課程進行整合后新的課程有助于基礎學科知識與心衰教學橫向整合，教學內(nèi)容更加精煉，且采用雙向評分評價教學效果，突出了課程的完整性、實踐性和高效性，有助于提高學生分析問題、解決問題的能力。

［關鍵詞］心力衰竭；心臟病學／教育；教學方法；整合醫(yī)學

心力衰竭（心衰）是由各種原因引起心臟舒縮功能異常的一種臨床綜合征，是冠心病、高血壓等多種心血管疾病發(fā)展的終末階段［1］。心衰患者預后差，既往研究表明，其5年生存率與惡性腫瘤類似。目前，心衰防治工作是21世紀全球衛(wèi)生事業(yè)面臨的嚴峻挑戰(zhàn)之一。《中國心血管病報告2016》［2］提出，隨著人口老齡化的加劇，我國心血管疾病發(fā)病率仍在快速上升，從心衰“事件鏈式、階段式”的特點來看，心血管疾病的增加將導致事件鏈終點的心衰患者增加，最終給國家和家庭帶來沉重的負擔。因此，把握我國心衰流行病學特點，進行有效的防控是降低心衰發(fā)病率的重要方法，而對醫(yī)學生的臨床教學在其中具有至關重要的作用。近年來，醫(yī)學技術不斷進步，傳統(tǒng)醫(yī)學和西醫(yī)學在多種疾病的診療方面均得到迅速發(fā)展，但在急、慢性心衰的認識方面仍存在一定局限性。整合醫(yī)學是指從人的整體出發(fā)，將醫(yī)學各領域最先進的理論知識和臨床各專科的實踐經(jīng)驗加以整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、心理的現(xiàn)實進行修整、調(diào)整，使之成為更加符合自然規(guī)律、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學體系［3］。整合醫(yī)學將傳統(tǒng)醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學的優(yōu)勢進行了有機整合，促進了醫(yī)學發(fā)展歷程中從專科化向整體化的轉(zhuǎn)變。因此，在整合醫(yī)學發(fā)展的背景下心衰教學設計也應體現(xiàn)這種“整合”的理念。作者根據(jù)自己的求學、教學和臨床工作實踐并結合本校教學的實際情況，對心衰教學過程中如何應用整合醫(yī)學思維進行了探討。

1在心衰臨床教學過程中灌輸整體觀念

隨著醫(yī)學分科的細化，醫(yī)生在臨床診療工作中的整體觀念在不斷消失，以三級醫(yī)院心血管科為例，已細分為冠心病組、心律失常組、結構性心臟病組及高血壓組等亞專科組［3］。長此以往，精準治療給醫(yī)生帶來的影響是只關注局部器官的問題，卻忽略了局部病變往往是全身疾病的部分表現(xiàn)。因此，忽略整體觀念會導致一些患者的療效不佳。心血管疾病的診治需整體把握，不能依賴檢查結果，如果僅根據(jù)指標給藥，會出現(xiàn)誤診、誤治［4］。以冠心病為例，有的患者肥胖、血脂升高還合并高血壓，但卻無冠心病；有的患者體重、血脂正常，無明顯危險因素，但患者的確患了冠心病。類似的情況也會發(fā)生于很多高血壓病早期患者，其往往沒有明顯不適或血壓表現(xiàn)為在夜間升高。因此，如不仔細觀察患者的整體變化，可能造成部分患者的漏診和誤診，從而錯過了最佳治療時期。心衰具有病因多樣、誘因隱匿、分類復雜等特點，是適合整合醫(yī)學理念實踐的心血管疾病之一。20世紀40～50年代心腎學說建立，即認為心衰癥狀與心臟相關的腎灌注不足有關，這一時期心衰治療以洋地黃類強心和應用利尿劑治療為主［5］。20世紀60年代開始在血流動力學說影響下臨床廣泛應用各種外周血管擴張劑［6］。但以上2種治療方法僅使心衰患者癥狀得到緩解，未能真正改善患者的預后。隨著醫(yī)學的進步和研究的不斷深入，人們逐漸認識到人體神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活是心衰發(fā)生、發(fā)展中的重要環(huán)節(jié)。2001年美國心臟病學會／美國心臟學會和歐洲心臟病學會確立了以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為基礎的治療原則。2016年最新的美國心臟病學會／美國心臟學會心衰管理指南中將腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制劑聯(lián)合β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療納入治療推薦（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)），以降低發(fā)病率和病死率［7］。指南中的這一變化主要是基于CONSENSUS、SOLVD－T、ELITEⅡ、RESOLVD及SOLVD－P等一系列大型臨床研究結果，同時，也代表心衰治療從傳統(tǒng)的“開閘放水”模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐愿深A神經(jīng)內(nèi)分泌為主的整體治療。為順應學科發(fā)展的要求，心血管醫(yī)生在今后的臨床心衰教學實踐中應不斷深入理解和推廣以整合醫(yī)學為中心的教學理念［8］。

2應用整合醫(yī)學理念的心衰課程改革方案

2．1課程總體設計

全部課程設計6學時，分2次課講授，第1次授課2學時進行心衰典型病例分析，第2次授課4學時講解心衰基礎知識、臨床表現(xiàn)、診治方法等。

2．2課前準備

根據(jù)本校課程標準，確定學生要掌握的重要問題和知識點，再根據(jù)整合醫(yī)學觀點進行梳理。通過對臨床實際心衰病例的討論，引入2～3個實際的臨床問題，進行整理和凝練，其中病例內(nèi)容不僅包含引起心衰最常見的心血管疾病，還涉及一些非心源性疾病所致心衰［9］。病例資料在開課前2周發(fā)給學生，通過閱讀相關教材和相關文獻進行預習和思考。

2．3課程實施流程

第1次授課的主要任務是以學生提出問題、匯報和討論為主。實施方法為多媒體視頻教學和現(xiàn)場討論。教師現(xiàn)場抽取學生代表主講，學生通過多媒體課件分析病史，提出基礎醫(yī)學問題，小組成員補充并配合各組學生進行討論，教師按教學指導手冊進行指導和小結，并做好課堂時間控制和現(xiàn)場點評。授課內(nèi)容包括復習心臟解剖、生理、病理生理等基礎學科知識，以及理解掌握心衰的發(fā)生機制。第2次授課的主要任務是教師針對心衰臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法三部分內(nèi)容進行知識梳理和詳細授課。結合臨床相關疾病，重點講授引起心衰的各種病因、各階段臨床表現(xiàn)和最新的治療進展。

3課堂評價

3．1教師對學生整體表現(xiàn)的評價

評價內(nèi)容：（1）考查病例分析能力（60分），包括病史歸納、提出問題、解決問題的能力、創(chuàng)新思維能力及口頭表達能力等；（2）團隊合作情況（20分），包括組員交流情況、配合情況及完成任務情況等；（3）評價參與情況（20分），包括課前準備、課堂表現(xiàn)和出勤率等。教師對2次授課分別進行評分，最后成績?nèi)?次課的平均值。

3．2學生對課堂教學和教師的評價

課程結束后為評估教學效果設計了學生對課堂質(zhì)量及教師授課總體水平評價表，讓學生填寫不記名問卷，評價項目包括以下5方面：（1）教學手段是否調(diào)動了學生學習的主動性和積極性；（2）知識寬度是否有利于加深對疾病的理解和認識；（3）群體互動是否有助于增加師生之間的交流；（4）案例為基礎的教學是否有利于提高學生臨床思維能力；（5）教學時間分配是否提高了學習效率和興趣。以上項目的評價結果設置4個等級，包括有幫助、一般了解、無幫助及改進意見等。

4心衰整合課程之新特點

根據(jù)整合醫(yī)學理念對心衰課程進行整合后新的課程具有以下3個特點：（1）教學方式強調(diào)了“學”。原心衰課程學習內(nèi)容多、抽象且難懂。新的整合課程在講授心衰時以典型病例、疑難病例為基礎，以學生為中心，不僅提高學生分析問題、解決問題的能力，更能激發(fā)學生主動學習的熱情和興趣，提高課堂教學質(zhì)量［10－11］。（2）教學內(nèi)容更加精煉。心衰涉及多個基礎學科，存在內(nèi)容重復，不便于理解、記憶等問題。新的課程將多學科內(nèi)容整合，相互關聯(lián)，能更好地提高學生的臨床思維，培養(yǎng)醫(yī)學生對疾病的整體治療觀［12］。（3）雙向評分評價教學效果。作者為提高學生的積極性設計了評分標準。教師對每名學生的課堂表現(xiàn)進行評分，成績計入學生本門課程的最終成績中。課程結束后為評估教學質(zhì)量，以認識不足、改進教學，設計了學生對課堂質(zhì)量及教師授課總體水平評價表，評價結果顯示，整合模式在心衰案例教學中的應用是切實可行的，同時，也為心衰教學提供了新的思路和指導。

5小結

目前，我國絕大多數(shù)醫(yī)學院校仍采用以“教”為中心的教學體系，嚴重影響了學生臨床思維和自主學習能力的培養(yǎng)。以整合醫(yī)學理念的心衰課程改變了傳統(tǒng)的“填鴨式、灌輸式”的教學模式，做到基礎各學科與臨床醫(yī)學的有機整合，有助于建立完善的知識體系。心衰整合課程的改革的預期效果包括以下3個方面：（1）有助于基礎學科知識與心衰教學橫向整合。在醫(yī)學基礎課程的學習階段，學生從解剖、生理、病理、病理生理和藥理進行縱向?qū)W習。而將心衰相關基礎課程、基礎知識進行橫向整合重組，不僅將重復內(nèi)容進行了刪減，使課程更加精煉，還有利于引導學生將結構、功能異常與疾病的發(fā)生、發(fā)展緊密聯(lián)系在一起。整合模式教學能讓學生快速、系統(tǒng)地掌握授課內(nèi)容，有助于培養(yǎng)學生對疾病的綜合分析能力，培訓良好的臨床思維方式。教師在備課過程中需回顧復習相關基礎醫(yī)學知識，也有助于拓寬教師的知識面，全面提高教師的科學素質(zhì)。（2）有利于臨床學科之間的重組。心衰不僅是心內(nèi)科、心外科的問題，大多數(shù)臨床疾病最后均轉(zhuǎn)歸為心衰，因此，心衰的教學要進行相關學科的交叉與滲透。讓學生能通過之前的基礎知識的學習進一步思考引起心衰的病因、誘因，以及典型的臨床表現(xiàn)，診斷所需進行的檢驗和檢查，如何與呼吸系統(tǒng)疾病、肝臟疾病等鑒別診斷。通過對臨床各學科的整合重組，有助于學生建立完整的知識體系，理解不同學科之間的有機聯(lián)系，從而更輕松、靈活地解決臨床問題。各學科整合式教學對教師也提出了更高的要求，推動了教學改革的進行，為取得良好的教學效果提供了有力保障。（3）促進了學生自主學習能力的培養(yǎng)。整合模式教學引導學生自主學習，將學習由“被動接受”到“主動思考”的轉(zhuǎn)變。在典型案例的啟發(fā)下學生通過課前準備、課上討論、解答問題的過程，不僅掌握了新知識，學會了如何分析問題和解決問題的臨床思維方法，也有助于提高學生臨床工作的適應能力、團隊協(xié)作能力等。總之，整合醫(yī)學高度綜合了多學科的知識體系，是醫(yī)學發(fā)展的重要階段，醫(yī)學教育的發(fā)展也應遵循這一發(fā)展趨勢。在臨床心衰教學過程中應用整合模式能突出課程的完整性、實踐性、高效性等，有助于提高學生分析、解決問題的能力，培養(yǎng)醫(yī)學生正確的臨床思維邏輯，這為國家培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生提供了新的思路和指導。

參考文獻

［1］中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會．中國心力衰竭診斷和治療指南2014［J］．中華心血管病雜志，2014，42（2）：98－122．

［2］中國心血管病報告編寫組．《中國心血管病報告2016》概要［J］．中國循環(huán)雜志，2017，32（6）：521－530．

［3］樊代明．HIM，醫(yī)學發(fā)展新時代的必然方向［J］．醫(yī)學爭鳴，2017，8（1）：1－10．

［4］霍勇，李康．整合醫(yī)學：從心血管病學做起［J］．臨床心血管病雜志，2015，31（4）：359－361．

［5］吳忠．慢性心力衰竭診治進展［J］．海南醫(yī)學，2011，22（3）：20－24．

［6］史大卓．慢性心力衰竭的發(fā)病機制及中西醫(yī)治療［J］．中國中西醫(yī)結合雜志，2008，28（11）：1053－1056．

［9］劉進軍，王淵，趙美，等．基于問題導向教學模式的八年制臨床醫(yī)學專業(yè)心血管系統(tǒng)課程整合探索［J］．中國醫(yī)學教育技術，2010，24（2）：193－196．

作者：李攀 張海榮 侯攀 郭顯 白元 徐茂錦 趙仙先 單位：海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院心血管內(nèi)科