兒童常見睡眠障礙的診斷及治療范文
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睡眠是身體保存能量、恢復(fù)精力的過程，對兒童神經(jīng)認(rèn)知功能的發(fā)育至關(guān)重要，與兒童的發(fā)展、學(xué)習(xí)和健康息息相關(guān)。流行病學(xué)研究顯示，高達(dá)50%的兒童有睡眠問題[1]，其中4%曾被確診為明確的睡眠障礙[2]。盡管如此，兒童睡眠問題也通常被父母或初級診療機(jī)構(gòu)所忽視，因?yàn)閷⒆觼碚f，理想的睡眠時(shí)間具有爭議，可能是臨睡過程、睡眠時(shí)間比睡眠本身對健康和行為結(jié)果的影響更大[3]。睡眠不足導(dǎo)致最重要的后果是白天的困倦，兒童的困倦通常表現(xiàn)為易怒、行為問題、學(xué)業(yè)不佳等[4]。正確地識別睡眠障礙富有挑戰(zhàn)性，從嬰兒期到青少年期兒童的睡眠行為、方式隨著生理、病理、心理的變化而改變，給疾病的診斷、治療也帶來一定的困難。睡眠障礙是指睡眠量不正常以及睡眠中出現(xiàn)異常行為的表現(xiàn)，也是睡眠和覺醒正常節(jié)律性紊亂的表現(xiàn)[5]。與成年人一樣，兒童通過快速眼動(REM)睡眠和非REM睡眠度過夜晚，不同的是兒童的REM睡眠比成人多，所以經(jīng)常被稱為“不安分的”睡眠者[6]。兒童一旦進(jìn)入睡眠狀態(tài)，在進(jìn)入REM睡眠之前會進(jìn)入深度睡眠狀態(tài)，然后進(jìn)入REM睡眠狀態(tài)，隨之進(jìn)入非REM睡眠狀態(tài)。這種模式在夜間循環(huán)重復(fù)，每個(gè)周期在嬰兒中持續(xù)40min，因此新生兒往往呈現(xiàn)支離破碎的睡眠模式，而成年人則會增加2～90min[7]。兒童睡眠障礙不僅影響了兒童的日常作息，可能也增加了兒童神經(jīng)、心血管和代謝并發(fā)癥等疾病的發(fā)病率，因此檢測兒童的睡眠問題非常重要[8]。本文對近年來國內(nèi)外關(guān)于兒童睡眠障礙的病因分類、診斷及治療相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床兒童睡眠障礙的識別及干預(yù)做出建議。
1病因分類
對于兒童睡眠障礙的病因分類尚有爭論，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該分類為呼吸系統(tǒng)和非呼吸系統(tǒng)疾病所致，但根據(jù)年齡不同，疾病的易感因素也在不斷變化[9]。也有學(xué)者認(rèn)為，大多數(shù)兒童睡眠問題都是由行為引起的，應(yīng)該歸類為疾病或行為起源導(dǎo)致[10]。考慮到藥物對于兒童睡眠問題并不是一個(gè)適當(dāng)?shù)慕鉀Q辦法，因此為有利于臨床操作，本文按后一種分類方式進(jìn)行綜述。
1.1.1睡眠呼吸障礙(SDB)
SDB在兒童睡眠障礙中較為普遍，估計(jì)有8%～12%的兒童睡眠時(shí)經(jīng)歷過習(xí)慣性打鼾，其中，大約1.2%～5.7%患有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)[11]。后者指患兒部分或完全的上呼吸道阻塞，睡眠呼吸時(shí)上呼吸道阻力增加，最終導(dǎo)致間歇性低氧血癥，高碳酸血癥，睡眠不寧、覺醒次數(shù)增加等睡眠問題。通常在學(xué)齡前時(shí)期達(dá)到頂峰，2～8歲為淋巴組織的發(fā)育高峰(扁桃體和腺樣體在此時(shí)最大)，導(dǎo)致氣道軟組織過多，上呼吸道體積減小[12]。肥胖也是普遍的風(fēng)險(xiǎn)因素，據(jù)估計(jì)，肥胖兒童睡眠障礙的患病率最高可達(dá)60%。其他與兒童OSAHS相關(guān)的易感因素包括罹患神經(jīng)肌肉疾病、特定種族的解剖特征(亞洲和非裔美國人)、早產(chǎn)、21三體綜合征、皮埃爾羅賓綜合征(PRS)、顱面綜合征、骨骼發(fā)育不良以及具有家族史等。然而單靠癥狀區(qū)分是否正常打鼾是很難的，確診須依賴于多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測，PSG也被認(rèn)為是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。
1.1.2非呼吸系統(tǒng)疾病
所致睡眠障礙兒童不寧腿綜合征的發(fā)生率尚不清楚，有限的研究表明其患病率約為2%[14]。該病的發(fā)病特點(diǎn)是腿上有一種不愉快的感覺，晚上就想把腿從床上挪開。常常導(dǎo)致入睡困難，睡眠阻抗，發(fā)育期關(guān)節(jié)痛，以及類似于注意力缺陷/多動障礙的癥狀，休息時(shí)加重，運(yùn)動能緩解[15]。有研究顯示，多巴胺功能障礙、基因和鐵缺陷可能與其發(fā)病機(jī)制有關(guān)。另外，過度或不充分的身體活動、使用咖啡因、尼古丁、抗組胺劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)或三環(huán)類抗抑郁藥可能會加重癥狀[16]。周期性肢體運(yùn)動障礙、胃食管反流疾病以及服用某些藥物等因素可能導(dǎo)致不充分的睡眠和部分覺醒的失調(diào)[17]。具有睡眠障礙易感基因的個(gè)體易受相關(guān)因素影響，其中約50%的兒童發(fā)展為異態(tài)睡眠，包括夢游(夢游病)、睡眠談話(夢囈)、混亂的睡眠、睡眠的恐懼和噩夢等，通常發(fā)生在REM睡眠期間[18]。異態(tài)睡眠的特征表現(xiàn)復(fù)雜且具有目的性，但缺乏與環(huán)境有意義的互動，通常在癥狀發(fā)生后迅速恢復(fù)到完全睡眠狀態(tài)。在青少年時(shí)期，該癥狀經(jīng)常會自然消失，約4%的兒童會重復(fù)發(fā)生[19]。
1.1.3晝夜節(jié)律睡眠障礙
人類有幾個(gè)促進(jìn)睡眠的驅(qū)動因素即晝夜節(jié)律、慢波睡眠和自我平衡睡眠，此外，次晝夜循環(huán)也會對警覺性產(chǎn)生影響[20]。晝夜節(jié)律通常在嬰兒12周的時(shí)候被啟動，與光、母親和嬰兒的活動有關(guān)，在行為和細(xì)胞層面都有作用，主生理起搏器是視交叉上核，如果其被侵蝕，會導(dǎo)致覺醒和睡眠的碎片化[21]。在分子水平上，這是由周期基因(PER1、PER2、PER3)和隱花色素基因(CRY1和CRY2)所控制，酪蛋白激酶1的磷酸化是對晝夜節(jié)律的控制起決定性的因素[22]。這些節(jié)律的變化通常會導(dǎo)致睡眠量減少或更普遍的睡眠階段延遲，睡眠時(shí)間越晚，醒來的時(shí)間也會越晚。
1.2行為起源
所致兒童睡眠障礙行為起源所致兒童睡眠障礙非常常見，常見的兒童期的行為性睡眠障礙包括：①兒童行為性睡眠障礙，通常是由父母在睡覺時(shí)間對孩子周圍設(shè)置障礙以致其不斷地走出房間或抗議；②睡眠時(shí)間延遲，躺在床上入睡時(shí)間過長或睡得很晚；③焦慮性或生理性睡眠障礙，各種因素導(dǎo)致兒童需要30min或更長時(shí)間進(jìn)入睡眠，癥狀包括睡覺時(shí)拒絕或抵抗、睡眠延遲過長、頻繁或長時(shí)間的夜間醒來等，以上癥狀都需要父母的干預(yù)[23]。不太常見的行為性睡眠障礙包括有節(jié)奏的運(yùn)動障礙(如身體搖擺和頭部撞擊)、無軀體疾病基礎(chǔ)的異態(tài)睡眠(如睡眠行走，睡眠恐懼，噩夢)，這些通常是良性的，不需要特殊的治療[24]。孩子入睡的方式是他們在自然醒來時(shí)想回去睡覺的方式，因此，如果兒童睡眠前的最后一件事是被搖來搖去，當(dāng)他們夜間醒來的時(shí)候，他們會想要得到相應(yīng)反饋才能睡去。
2診斷
詳細(xì)的睡眠史是采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施最重要的決定因素，從晚餐時(shí)間記錄24h的睡眠歷史是一種較為有用的方法，體格檢查包括扁桃體、小頜和胸肌的檢查，疑似患有睡眠疾病的兒童應(yīng)采取PSG檢查[25]。此外，對于有高危特征的人(如注意力缺失/多動障礙、心力衰竭、顱面畸形、先天性缺陷和唐氏綜合征)，應(yīng)該考慮向睡眠醫(yī)學(xué)專家咨詢。診斷兒童不寧腿綜合征具有一定難度，因?yàn)樗麄兛赡軣o法描述主訴，病史符合的情況下，存在以下至少兩種情況可高度懷疑睡眠障礙：一級親屬罹患該病；PSG中每小時(shí)睡眠時(shí)間中存在5次或更多的周期性肢體移動[26]。對于OSAHS患者，2007年中華醫(yī)學(xué)會制定的“兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：OSAHS是指睡眠時(shí)口和鼻氣流停止，但胸、腹式呼吸仍存在。低通氣定義為口鼻氣流信號峰值降低50%，并伴有血氧飽和度下降＞0.03和/(或)覺醒。呼吸事件的時(shí)間長度定義為≥2個(gè)呼吸周期。PSG監(jiān)測：每夜睡眠過程中阻塞性呼吸暫停指數(shù)＞1次/h或呼吸暫停低通氣指數(shù)＞5次／h且最低動脈血氧飽和度＜0.92定義為低氧血癥[27]。也可以采取一系列針對性問答輔助識別，包括：睡前(睡眠是否是一種常規(guī)的禮物，如果是的話，它是什么?)、就寢時(shí)間(是否需要特定的環(huán)境或物體才能入睡(如父母或電視)?是否需要舒適的睡眠環(huán)境?睡前行為、夜間行為、早上起床、白天行為和家庭應(yīng)對相關(guān)問題等全方面采集，以制定適宜的個(gè)體化干預(yù)方案。總體評估應(yīng)結(jié)合睡眠時(shí)間表、環(huán)境、PSG和活動檢測儀等數(shù)據(jù)，詳細(xì)進(jìn)行鑒別診斷，指導(dǎo)治療決策，并評估治療效果[6]。
3治療
對兒童睡眠障礙的治療最重要的是父母在教育方面的參與，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，包括促進(jìn)健康的睡眠環(huán)境、睡眠時(shí)間的一致性等。這些框架通常被統(tǒng)稱為“睡眠衛(wèi)生”。具體的干預(yù)措施包括消光技術(shù)、積極的就寢時(shí)間和計(jì)劃醒來等[28]。系統(tǒng)的個(gè)體化干預(yù)方法可能包括：設(shè)定一個(gè)常規(guī)睡眠過程，限制活動時(shí)間，平靜活動，管理焦慮，學(xué)習(xí)放松策略，認(rèn)知行為療法，以及對光和噪音的環(huán)境管理等。一般來說，嚴(yán)格地建立統(tǒng)一的睡眠階段，緩慢前進(jìn)，直至到達(dá)一個(gè)更合適的時(shí)間表[29]。
3.1藥物治療
在兒童中通常不提倡使用藥物治療行為性疾病，尤其是正常發(fā)育的兒童，需要考慮到是否合并有其他疾病，如濕疹、哮喘或癲癇，應(yīng)先積極處理軀體疾病。一般來說，治療睡眠障礙首先確保孩子沒有被剝奪睡眠，并盡量減少過度的深度睡眠，帕羅西汀對睡眠恐懼癥治療有一定的作用[30]。在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，有研究發(fā)現(xiàn)，慢波睡眠具有改善異態(tài)睡眠的作用，可使用短療程的苯二氮䓬類藥物(氯硝西泮等)有效改變慢波的深度和數(shù)量，如果出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，1個(gè)月內(nèi)應(yīng)停藥[31]。褪黑素的安全性和療效尚未獲得一致意見，但褪黑素仍被廣泛使用于睡眠障礙患者中。薈萃分析表明，睡前服用褪黑素會降低睡眠質(zhì)量，但大多數(shù)研究基于神經(jīng)發(fā)育不全的人群，因此尚難從他們的研究中得出具體的建議[32]。使用褪黑素后可發(fā)生輕微的不良反應(yīng)，如頭暈、頭痛、自感夜間恐怖和惡心等。但褪黑素通過肝酶CYP1A2、CYP1A1和CYP1B1途徑代謝，應(yīng)謹(jǐn)慎使用諸如華法林、SSRI等藥物[33]。兒童睡眠覺醒失調(diào)癥通常使用褪黑素治療，一些褪黑素受體激動劑也正進(jìn)入市場，但都沒有獲批用于兒童和成人失眠癥的治療。小分子時(shí)鐘調(diào)節(jié)劑可以瞄準(zhǔn)睡眠節(jié)律，并能幫助調(diào)節(jié)兒童的睡眠質(zhì)量，具有一定前景[34]。
3.2非藥物治療
延誤SDB的治療會加重心血管、代謝和神經(jīng)認(rèn)知并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，減輕體重、使用類固醇激素或白三烯拮抗劑等保守治療方案對原發(fā)性打鼾和輕微睡眠障礙的患者均有不錯(cuò)的效果[35]。如有臨床癥狀且腺樣體肥大者，推薦使用腺樣體/扁桃體切除術(shù)對患者睡眠質(zhì)量、心血管疾病指標(biāo)、術(shù)后生活質(zhì)量均有改善。一項(xiàng)用于評估在學(xué)齡兒童中行腺樣體/扁桃體切除術(shù)對睡眠障礙影響的隨機(jī)對照研究也表明，接受腺樣體/扁桃體切除術(shù)的患者，行為、生活質(zhì)量和PSG結(jié)果均有所改善[36]。對兒童神經(jīng)認(rèn)知功能評估的系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)，在腺樣體/扁桃體切除術(shù)后，兒童的神經(jīng)認(rèn)知功能和智商得到總體改善，在學(xué)齡前兒童中尤其明顯[37]。減輕體重可減輕癥狀，這對所有超重或肥胖兒童都適用[38]。對于有睡眠呼吸障礙癥狀的患者，如果沒有進(jìn)行腺樣體/扁桃體切除手術(shù)，應(yīng)給予持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療，CPAP通過非侵入性的方式提供正壓，使氣道通暢，防止阻塞。遺傳性和后天的環(huán)境因素所致的低通氣障礙在兒童時(shí)期也應(yīng)重視，先天性低通氣障礙是一種自主失調(diào)的疾病，其特點(diǎn)是在非REM睡眠中呈現(xiàn)肺泡低通氣狀態(tài)，患有該病的兒童需要終生的睡眠期間呼吸機(jī)支持。由脊髓損傷、腦腫瘤以及相關(guān)小腦扁桃體延髓聯(lián)合畸形(Arnold-Chiari畸形)等所導(dǎo)致的中央換氣不足也需要長期的通氣支持[39]。盡管可推薦使用上頜擴(kuò)張和孟魯司特，但沒有足夠的臨床研究證據(jù)支持其在兒童患者中使用[40]。此外也可以采取睡眠行為管理進(jìn)行干預(yù)。首先，確保固定的就寢時(shí)間和良好的睡眠衛(wèi)生。包括：設(shè)定固定的睡覺時(shí)間，讓臥室保持黑暗和安靜，避免在下午15點(diǎn)以后喝含咖啡因的食物和飲料，確保早上規(guī)律醒來。限制面對屏幕時(shí)間也很重要，LED照明設(shè)備(如智能手機(jī)、平板電腦、電腦和電視屏幕)中發(fā)出的藍(lán)光可以抑制內(nèi)源性褪黑素，阻礙睡眠發(fā)生和質(zhì)量，至少在睡前1h內(nèi)應(yīng)限制面對屏幕。這些措施可以確保良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣。干預(yù)的核心是保證患者的安全，減少睡眠影響因素，增加總睡眠時(shí)間。
對于具有睡眠依賴的兒童需要獨(dú)立的新習(xí)慣或環(huán)境來取代依賴的關(guān)系，可以選擇兩種管理策略：“控制性的安慰”和“露營”[41]。控制性的安慰方法，包括在嬰兒床或床上以拍打或撫摸孩子的方式來安撫，直到其安靜而不睡覺，然后離開房間。對哭鬧給予適當(dāng)反應(yīng)，在規(guī)定的時(shí)間間隔內(nèi)對孩子進(jìn)行檢查，并在需要的時(shí)候安慰，檢查間隔逐漸增加，例如，從兩分鐘開始，然后以兩分鐘的增量逐漸增加。如果每隔一段時(shí)間仍在哭泣，回來再安慰，然后離開。這個(gè)過程一直持續(xù)下去，直到孩子在沒有干預(yù)的情況下入睡，通常可以在一周內(nèi)完成[42]。露營策略需要父母在孩子的嬰兒床或床旁邊放一張椅子或露營床，開始時(shí)父母會和他們呆在一起，然后在1～3周的時(shí)間里逐漸從孩子的房間里分離出來。相比于控制性的安慰，孩子可能更適應(yīng)這種方法。在開始的幾個(gè)晚上，父母會拍孩子睡覺，父母會在接下來的幾個(gè)晚上在嬰兒床旁度過，但不會碰孩子。當(dāng)孩子習(xí)慣后，把椅子或床挪到一邊，直到孩子睡著。在這之后，床或椅子會逐漸移到門口，離開房間。隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，露營干預(yù)可以在不影響父母孩子之間的關(guān)系及孩子的行為的情況下達(dá)到孩子獨(dú)立睡覺的目的[42]。焦慮也是導(dǎo)致入睡困難的一個(gè)常見原因，除了以上提到的策略外，年齡較大的兒童可以通過在書中寫下或畫出他們的憂慮來減輕焦慮，并使用視覺圖像和放松技巧來幫助入睡。如果這些簡單的措施不成功，可以考慮把孩子介紹給兒童心理學(xué)家。在成功改善睡眠行為數(shù)周后，20%～30%的兒童會出現(xiàn)癥狀反復(fù)。如果孩子的情況良好，父母可以加強(qiáng)原有的行為管理策略。如果睡眠持續(xù)沒有改善，就可能需要尋求臨床醫(yī)生一起考慮原因，以便提供其他的策略。
4總結(jié)
兒童睡眠障礙在不同年齡階段可表現(xiàn)為各種形式的睡眠開始困難或維持睡眠艱難。這些問題往往可以通過睡眠行為管理解決，這些措施可以教給父母。對父母來說，維持兒童足夠的睡眠時(shí)間是很有挑戰(zhàn)性的。初級診療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員在為家庭、兒童或青少年提供管理策略方面發(fā)揮了核心作用，編寫睡眠日記和教育材料也有助于醫(yī)生和家庭獲得有效的診斷和治療方案。
作者：龍翔云1，陸崢2,3 單位：1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床二系，2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科，3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心
