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1資料與方法

1.1風險循證

1.1.1確定問題科內成立護理風險質量控制小組，采用檢索醫學文獻數據庫結合我院手術現場循證觀察的方法獲取耳鼻喉連臺手術常見安全隱患實證，對收集的護理風險隱患資料進行評判性分析后列出風險因子并輸入危險評估矩陣表，通過風險的兩個維度，即發生頻率與一旦發生所造成后果的嚴重程度來量化評估風險水平［1］，從高到低排序，得出耳鼻喉連臺手術護理風險高危因素前5位分別是安全核查隱患、墜床隱患、窒息隱患、身心應激隱患、感染隱患。

1.1.2循證分析質控小組針對上述5項循證問題，進一步查閱護理安全相關文獻，獲取最新護理研究的循證支持，并對我科手術流程中現存的和潛在的相關安全隱患進行逐一甄別，并據此對高危護理風險基本特性、發生原因加以分析討論，得出安全隱患主要涉及的風險因素為①管理因素：手術量激增與安全管理相對滯后導致核心制度落實不力；接臺過于集中，降低了手術安全系數；業務培訓不到位，護士業務水平參差不齊。②手術因素：耳鼻喉部位解剖特殊，屬二類手術切口，消毒不規范容易造成正常菌群術中移位從而誘發醫源性感染；鼻部手術常用腎上腺素棉片收縮鼻黏膜或壓迫止血造成心血管系統的不穩定；上頜骨切除、鼻內鏡和中耳手術中為減少術中出血，保持狹小的術野清晰，多采用控制性降壓會對循環系統造成影響；咽喉部神經分布密度高，術中應用支撐喉鏡持續強刺激會引起迷走神經興奮，出現喉痙攣、心律失常等不良應激反應；口鼻咽黏膜血供豐富，手術創面滲血、鼻咽分泌物增多或發生黏膜水腫易引起呼吸道阻塞。③護理人員因素：風險意識淡薄，忽視術前訪視，造成術前風險預警和護患溝通環節缺失；醫生催促接臺，護士疲于應付出現手術準備簡化或核查疏漏；局部麻醉手術缺少器械護士協助，巡回護士同時兼顧臺上和臺下手術需求，導致護士對風險的識別和警惕性下降，病情監測不到位。④病人因素：耳鼻喉手術病人年齡跨度大，老人和小孩居多，老人的聽視力障礙與孩子的合作性差導致溝通核查困難；連臺手術等待時間較長，病人易產生焦慮和煩躁情緒，造成手術耐受性和依從性下降；老幼病人自控力低下，手術時后鼻孔填塞、咽喉部疼痛等不適會使病人感覺憋氣、呼吸不暢出現極端情緒，隨意扭動身體而發生墜床風險。⑤環境因素：連臺手術銜接緊湊，各手術臺次間隔時間短，層流空氣自凈時間難以達標；接臺周轉和物品準備導致人員、平車頻繁出入、手術間多次開關改變正壓狀態均可對手術室空氣潔凈度產生不利影響。

1.2前饋控制方案

1.2.1建立護理風險三級質量控制體系科內風險質量控制小組對連臺手術潛在的風險和現存的安全隱患進行集體研討并確立前饋質量控制對策，制定墜床、窒息、感染風險的防范和應急預案，并把安全質量控制目標列入護理工作月計劃、周重點、日安排，做到人人知曉，個個重視，層層把關。護理部按照安全質量考核標準全程監控追蹤手術室護理風險管理質量變化，在對高危風險環節專項整治的基礎上建立長效監管機制。院部每月不定期到手術室抽查手術安全措施的執行情況并與個人考評考績掛鉤，確保各項安全保障舉措得以全面落實。

1.2.2強化安全意識科內利用業務查房、早會講評等形式對潛在安全隱患的危害及形成環節加以剖析，做到警鐘長鳴。每月召開安全質量回顧會，分析護理安全現狀，對滋生風險的環節和隱患漏洞進行排查堵漏，全面提升護士的風險識別和防范能力。按照院部要求嚴格實行腕帶和手術側別標志制度，明確術前、術中、術后三時段核查主要責任人和核查細則，推行術前與病人互動的雙向核對法，對智障耳背老人和小孩則增設家屬參與的多重核對，確保病人身份信息的準確性。在各手術間內嵌式寫字板中增設警示牌，時刻提醒安全核查，避免護士因快節奏、高重復、連續工作產生疲勞感后出現核查校對失誤。

1.2.3完善業務素質培訓和監測指引針對高年資護士知識陳舊，年輕護士經驗不足、應變能力差等特點，科室組織多層次耳鼻喉專科護理講座、操作演練和腔鏡技術培訓，定期對全科護士進行核心能力達標考核，確保人人過關。修訂術中護士配合標準和病情監測指引，杜絕不規范行為。

1.2.4優化連臺手術流程和明確職責對我院耳鼻喉科3個手術組實行擇期手術單雙日上下午分流，由護士長依據手術難易程度合理搭配當日手術臺次。指定值班護士于術前進行護理訪視，評估手術風險，通過護患溝通，給予情緒安撫和手術指導，訪視情況作為術日晨會交班內容，由護士長和責任組長對術中病情監護、設備調試、器械搭配、急救準備、安全轉運等要點給予提問和點評，謹防環節疏漏。規定首臺手術必須準時開臺且各連臺手術間隔必須符合層流自凈時間要求，授權每間手術室的巡回護士監督并嚴格執行。手術接送平車在原有護欄上加用保護性約束帶，并由專人全程護送。手術進程中巡回護士按規范密切配合并嚴密監視生命體征，出現異常呼吸循環變化時及時處置。全身麻醉病人術畢及時轉入蘇醒室，提高手術臺周轉率，減少后續連臺病人等待時間。蘇醒期病人由專科護士監護，防范躁動和誤吸窒息。護士長對各連臺手術進行安全巡視，合理調度人力資源，在手術高峰時段增設后援護士，對多連臺手術給予協助，避免超負荷工作帶來的安全隱患。

1.2.5嚴格無菌技術和環境管理在充分考慮手術部位無菌要求、生理解剖特點、消毒液特性兼顧病人舒適度的基礎上，確立耳鼻喉手術消毒范圍和標準流程，要求各班嚴格執行，不得隨意簡化消毒步驟。腔鏡器械由專人負責保養、調試和消毒，確保連臺術中性能保持最佳狀態。設立多類別耳鼻喉手術特包和腔鏡器械模塊化滅菌包，避免特殊器械臨時消毒帶來的感染隱患和時間耗費。對各手術間實行責任制管理，由責任護士承擔層流回風口、過濾網和手術間保潔工作，確保層流設備對浮塵微粒污染控制的有效性。嚴格控制術中人員出入和走動，減少開關門次數，充分發揮層流凈化優勢。

1.3評價方法比較兩組護理缺陷發生率、護理風險隱患發生率、護理安全質量指標評分及病人滿意度。

1.4統計學方法采用SPSS13．0軟件進行統計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2結果

基于風險循證的前饋控制實施后耳鼻喉連臺手術的護理缺陷和護理風險隱患發生率顯著下降，護理安全質量評分和病人滿意度明顯上升，實施前后比較，差異有統計學意義（P＜0．05），見表1。

3討論

近年來，隨著外科手術學的迅速發展，不斷攀升的手術量給手術室帶來了極大的壓力和考驗，為加快手術臺次的周轉率，連臺手術已逐漸成為常態。然而，這種高風險、超負荷的工作模式在緩解基層醫院人力物力資源匱乏與手術需求增大的供需矛盾的同時，亦加劇了安全隱患的滋生，導致手術風險進一步加大。耳鼻喉手術因其手術部位結構特殊、身心應激反應大、老幼病人比例高，加之短小手術居多、連臺轉換快、配合護士少，其護理風險的發生幾率較之普通外科手術更高，風險規避必須引起手術護理界的高度重視。手術室護士作為手術的參與者、配合者、執行者和監督者，在預防和處理護理風險以及規避或阻止手術病人風險中起到核心和關鍵作用［2］。循證護理是以真實、可靠的科學結果為依據，提出問題，尋求實證支持，作出最佳護理決策和實踐的工作模式［3］。前饋控制是一種前瞻性預防的護理決策，其優點是“防患于未然”，在管理學中是一種積極的主動的控制，它通過控制影響因素來實現控制的目的，可將問題解決在萌芽狀態［4］。基于循證的護理決策可以提高臨床護理干預的科學性、有效性［5］，避免前饋控制的盲目性和片面性。本研究結果表明，構建基于循證且適用于耳鼻喉連臺手術護理風險管理的前饋控制模式，并將之應用于手術安全管理，能有效提高手術護士的安全意識和風險防范能力，達到降低連臺手術風險，減少護理安全隱患，提高護理質量，保障手術安全，提高病人滿意度的目的。

作者：陸宏偉樊儉張大玲周永娣王裕珍單位：內蒙古醫科大學護理學院