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1方法

1.1術前準備

患兒入院完善檢查,盡快適應病房環境,減少情緒波動,避免劇烈運動,防止缺氧發作,合并肺高壓者,術前予以間斷吸氧,1~3L/min,3次/d,0.5~1h/次,并用卡托普利、西地那非等降低肺動脈壓力,改善患兒病情。術前常規行心臟彩超、胸片、心電圖等檢查,明確診斷,必要行心臟CT血管造影(CTA),明確大血管發育情況。若患兒術前有發熱,合并呼吸系統疾病,應待其控制,病情穩定后,擇期手術。

1.2手術方法

雙腔氣管插管,全身麻醉顯效后,取左側臥位,彎曲右肘部,前臂懸吊于頭側麻醉架上,固定。常規消毒、鋪巾,切皮時注意保護乳腺組織,經第三或四肋間進胸,進胸前單肺通氣,使右肺塌陷,避免損傷肺組織,同時注意保護胸廓內動脈和胸長神經,撐開器墊紗布撐開胸骨。用溫濕紗布把右肺推壓至后外側,減輕對肺的機械性損傷。充分顯露心包,距膈神經前2cm縱行切開心包,向上至主動脈心包返折處,向下至下腔靜脈與心包返折處,懸吊心包,使心臟暴露充分,切忌張力過大損傷膈神經。常規建立體外值環(CPB)。放置左心引流,阻斷上、下腔靜脈,切開右房,探查心內畸形并進行處理。單純ASD可行不停跳ASD修補術,單純VSD若顯露較好同樣可行不停跳VSD修補術。縫合修補VSD或ASD至最后一針時膨肺排氣后打結閉合。手術結束時,充分膨肺,防止術后肺不張的發生［2］。縫合關閉心包,10-0絲線固定肋骨,放置心包、胸腔引流管,術畢,轉心外ICU,積極術后治療。若手術過程中發現術前診斷有誤,但術中顯露不佳,影響手術正常操作或有大出血等緊急情況時,可以向前延長原切口,甚至橫斷胸骨。

1.3術后監護與治療

患兒轉至ICU后,繼續呼吸機輔助呼吸,監測動脈血壓及中心靜脈壓(CVP),根據病情可以適當應用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物,患兒心率維持在100~160次/min；血壓維持在(80~110/45~75)mmHg(1mmHg=0.133kPa)；CVP維持在6~12mmHg。保持水、電解質、酸堿的平衡。術后關注體溫變化,若出現體溫較大波動,及時給予對癥處理。術后清醒,肌力、肌張力恢復正常,循環穩定,自主呼吸良好,引流不多,脫離呼吸機30min后動脈血氣分析正常者,可以停止呼吸機輔助,充分吸痰后拔出氣管插管,待血壓、心率等各項生命體征平穩后即可轉回普通病房。

2結果

本組120例患兒術后呼吸機輔助時間3~6h,ICU滯留時間14~22h,48h內均拔出胸腔、心包引流管,48h內開始下床活動。術后常規給予強心、利尿、補鉀等治療,術后第6天復查心臟彩超、胸片,均無殘余漏及肺不張發生,無死亡,約7d康復出院。術后隨訪1個月~1.5年,9例術后早期出現上呼吸道感染,治療后均好轉；5例出院1個月內切口線結排異反應明顯,切口愈合不良,拆除縫線后愈合良好,余患兒恢復佳,無明顯異常。右胸前外側小切口具有損傷小、瘢痕隱蔽、不破壞胸廓連續性、防止術后雞胸等優點,符合微創外科的原則。

3討論

右胸前外側小切口無胸骨破壞,術后較少發生胸廓畸形［5-7］,體內無鋼絲殘留,不易損傷胸廓內動脈,切口隱蔽,美學效果好,操作時因切口較小,主動脈位置深,插管相對困難,手術的關鍵是主動脈插管,適度懸吊主動脈兩側胸膜,能夠很好的顯露主動脈,同時可用彎鉗牽拉主動脈根部,控制主動脈波動,但注意用力要適當,避免撕裂血管至破裂出血。右前外側切口適應證：ASD、VSD(膜周部)等簡單的先天性心臟病。對于年齡過大(>15歲)及過小的嬰兒(<3個月),胸廓固定,心臟顯露差,操作困難,應慎用,心功能差(Ⅲ級以下)、心胸比過大、右側胸腔手術史者應慎用,禁用右側胸膜粘連者。小兒胸壁薄、胸腔相對較小、肋骨彈性好,單純行ASD和VSD修補術,右胸前外側小切口與胸骨正中切口相比,在CPB時間、ICU滯留時間、住院時間、住院費用等方面,無明顯差異。微創右胸前外側小切口適用且實用于如ASD、VSD等簡單的先天性心臟病,受到醫生、患兒及家屬越來越廣泛的青睞。

作者：孫永輝單位：南陽醫學高等專科學院第一附屬醫院心臟外科