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1入院時(shí)間

最早30min,最遲32h。入院時(shí)即表現(xiàn)有失血性休克28例,占50%。1.4肝損傷部位左右肝葉同時(shí)損傷2例,右肝葉損傷42例,其中右前葉損傷22例,右后葉損傷13例,前后葉同時(shí)損傷7例；左肝葉損傷12例,其中左外葉7例,左內(nèi)葉3例,左內(nèi)外葉同時(shí)受損2例。1.5失血量失血量最少300ml,最多3500ml,平均1480ml。1.6手術(shù)方式單純縫合31例,帶蒂網(wǎng)膜填塞13例,清創(chuàng)性肝切除8例,血腫切開引流網(wǎng)膜填塞3例,紗布填塞1例。

2結(jié)果

本組56例,治愈48例,占85.7%,死亡8例,占14.3%。死亡原因?yàn)槭а孕菘?例,多器官功能衰竭1例,腦挫裂傷2例。術(shù)后并發(fā)癥為膽漏1例,出血1例,膈下感染1例,右側(cè)胸腔積液1例,肺部感染3例。

3討論

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官,由于體積大、組織脆,遇有暴力易造成損傷,據(jù)報(bào)道肝破裂在各種腹部損傷中約占15%~20%。本組占同期腹部損傷的17.9%,居第三位。隨著交通和建筑業(yè)的迅速發(fā)展,肝外傷的發(fā)生率呈逐年上升之勢。而本組56例死亡8例,死亡率高達(dá)14.3%,居腹部臟器傷死亡的第一位。因此,及時(shí)診斷,積極抗休克,盡早手術(shù)和處理合并傷是提高治愈率的關(guān)鍵。

3.1早期診斷

肝破裂的合并傷高達(dá)58.9%,而合并傷常可掩蓋肝外傷的癥狀,易造成誤診或漏診。本組有2例門診以腦挫裂傷急收入院,術(shù)后休克難以糾正,腹穿抽獲不凝血診斷為肝破裂,及時(shí)手術(shù)治愈1例,死亡1例。在死亡的8例患者中,術(shù)中及術(shù)后近期死亡5例,且從受傷至確認(rèn)手術(shù)均在4h以上。而屬單純性肝破裂1例,如能早期診斷及時(shí)手術(shù)完全可以得救,由于受傷距手術(shù)時(shí)間過長,失血過多導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)性休克而死亡。因此,早期診斷對提高手術(shù)成功率極為重要。肝外傷只要根據(jù)致傷因素,受傷部位,臨床表現(xiàn)和腹腔穿刺,早期診斷一般不難,本組行診斷性腹腔穿刺抽獲不凝血49例,陽性率達(dá)87.5%；腹腔灌洗確診4例；B超確診3例。

3.2積極抗休克

肝外傷多因腹腔內(nèi)大出血而伴發(fā)失血性休克,本組休克發(fā)生率高達(dá)50%,積極抗休克對提高生存率有重要意義。因而,患者入院后應(yīng)迅速在上肢建立兩條以上靜脈通路,快速輸入林格氏液,706代血漿及全血等。經(jīng)快速輸入2000ml以后,休克仍未能糾正,說明肝損傷嚴(yán)重或有大血管損傷,應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行手術(shù)。

3.3手術(shù)治療

對有手術(shù)指征的肝外傷,手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格遵循以下原則：①確切止血。②徹底清創(chuàng)。③清除膽漏。④處理合并傷和建立通暢引流［5］。達(dá)到以上要求即可減少并發(fā)癥和降低死亡率。但用于治療肝外傷的術(shù)式較多,需要根據(jù)肝損傷的類型進(jìn)行選擇,現(xiàn)將幾種常用術(shù)式作一介紹。3.3.1單純修補(bǔ)縫合術(shù)本術(shù)式適合用于<3cm較規(guī)則的線形裂傷。一般用4~7號絲線或1號腸線作間斷或褥式縫合,縫線橫跨深達(dá)創(chuàng)口底部,不能留有死腔。結(jié)扎時(shí)動作要輕柔,松緊要適當(dāng),防止用力過猛切割肝組織而加重?fù)p傷。如針眼有滲血,用鹽水紗布壓迫片刻即可。3.3.2帶蒂網(wǎng)膜填塞適用較深大而欠規(guī)則的肝裂傷,裂傷血運(yùn)尚好,不需作肝切除,而單純縫合由于張力大無法消滅死腔者,亦可用于肝臟的貫通傷、盲管傷及槽狀傷等。但術(shù)時(shí)注意徹底清除創(chuàng)口及傷道內(nèi)的失活肝組織,結(jié)扎較粗大的血管與膽管,然后用網(wǎng)膜填塞創(chuàng)口縫合固定,肝下置管引流。網(wǎng)膜有以下功能：①消除肝內(nèi)死腔。②填塞壓迫來自肝實(shí)質(zhì)和小靜脈的滲血。③大網(wǎng)膜有豐富的吞噬細(xì)胞,具有吸收和抗感染的免疫功能［6］,可以減少術(shù)后繼發(fā)感染和出血。本組用帶蒂網(wǎng)膜填塞13例,除1例合并中央型破裂術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥外,其余12例術(shù)后恢復(fù)順利。因此,作者認(rèn)為大網(wǎng)膜是修補(bǔ)多種類型肝損傷的好材料。3.3.3清創(chuàng)性肝切除術(shù)主要適用于失去血供的肝葉肝段或半肝損傷,嚴(yán)重肝碎裂非切除無法控制出血或肝后下腔靜脈損傷,切除右肝方能顯露和控制出血者。肝切除一般有兩種方式,一是規(guī)則性肝切除,即按解剖分區(qū)行肝葉或肝段切除,由于操作復(fù)雜費(fèi)時(shí),出血多,死亡率高達(dá)43%~59%。而不規(guī)則性肝切除即清創(chuàng)性肝切除,按肝損傷部位范圍切除損傷嚴(yán)重及失活的肝組織,結(jié)扎斷面血管及膽管,殘端覆蓋大網(wǎng)膜縫合固定,附近置雙套管引流。在操作過程中,為了減少出血可用導(dǎo)尿管環(huán)套或用無齒圈鉗控制第一肝門,阻斷時(shí)間一般不超過20min。本法操作簡單,省時(shí),出血相對減少,可提高生存率。本組行清創(chuàng)性肝切除8例,死亡2例,死亡率為25.0%,明顯低于規(guī)則性肝切除術(shù)。3.3.4紗布填塞本法曾一度被外科醫(yī)生所放棄,近年來又得到重視,并認(rèn)為是治療嚴(yán)重肝外傷的重要措施之一。其適應(yīng)證為：出血部位難以顯露,一般止血方法無效；失血量大,患者難以耐受復(fù)雜手術(shù)或因失血性休克繼發(fā)凝血病等。方法為：用消毒繃帶按順序重疊填入出血部位,本組1例,先用網(wǎng)膜鋪墊肝面后填塞無菌繃帶,直至出血控制為止,如需用多個(gè)繃帶時(shí),要將每個(gè)繃帶間縫合連接,待手術(shù)后拔出,最后1個(gè)繃帶的尾端另截洞引出腹壁外,術(shù)后第5天開始逐日拔出一段,于5~7d內(nèi)將繃帶拔完。本法近期止血效果滿意,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,應(yīng)嚴(yán)格掌握使用［7,8］。3.3.5肝包膜下血腫和中央型破裂的處理肝包膜下血腫應(yīng)切開包膜清除積血,縫扎止血后,根據(jù)情況選用單純縫合或網(wǎng)膜填塞縫合修補(bǔ)。而中央型破裂能在術(shù)前或術(shù)中明確診斷,可順膽血管走向楔行切開肝組織達(dá)血腫區(qū),清除積血,直視下縫扎血管及膽管,用帶蒂網(wǎng)膜充填死腔后妥善縫合固定,肝下放置引流。用本法處理1例,術(shù)后效果滿意。

3.4重視處理復(fù)合傷

有報(bào)道復(fù)合性損傷死率高達(dá)25.5%,本組合并傷發(fā)生率高達(dá)58.9%,死亡率達(dá)14.3%,說明合并傷的存在與死亡率呈正相關(guān)系。因此,手術(shù)時(shí)要全面探查及時(shí)處理。

作者：周天智單位：重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院