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1“雙十”就診模式的確定過(guò)程

攸縣確定的老百姓10元錢(qián)看病模式，主要是考慮了財(cái)政和農(nóng)合的承受能力、以及老百姓的承受能力，還有鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入水平，以這3個(gè)方面為平衡點(diǎn)來(lái)確定。2012年4-7月，4個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，攸縣衛(wèi)生局從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選派6名醫(yī)生進(jìn)駐到6個(gè)村衛(wèi)生室，針對(duì)村衛(wèi)生室輻射群眾數(shù)量、就診人數(shù)、每次就診平均費(fèi)用、鄉(xiāng)村醫(yī)生收入等問(wèn)題進(jìn)行試點(diǎn)調(diào)查，結(jié)果顯示，每個(gè)患者的次均費(fèi)用在26.5元左右，其中<10元，占30%左右；>26元，占10%左右；人均看病次數(shù)都在人數(shù)總體的1.5人次?；谏鲜稣{(diào)查攸縣衛(wèi)生局確定了2個(gè)指標(biāo)：①次均費(fèi)用，按月計(jì)算，村民看病月次均費(fèi)用為26元錢(qián)；②看患者數(shù)總額，全年村衛(wèi)生院看病平均1.5人次。基本藥物的銷售中有15%是作為鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)貼，若不銷售基本藥物，這部分收入就會(huì)失去；同時(shí)，按1.5人次來(lái)計(jì)算，若月次均費(fèi)用>26元，超過(guò)的費(fèi)用就由村衛(wèi)生院來(lái)承擔(dān)，這樣削弱多開(kāi)藥的利益驅(qū)動(dòng)。這兩個(gè)指標(biāo)的作用是控制鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)大處方，實(shí)現(xiàn)合理診療，控制鄉(xiāng)村醫(yī)生違規(guī)截留重癥患者，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，確保新農(nóng)合基金安全運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。2012年10月8日-2013年10月8日，全縣村衛(wèi)生室符合農(nóng)合報(bào)銷范圍的就有785671人次，為參保新農(nóng)合人口的1.2倍，全縣村衛(wèi)生院?jiǎn)未纹骄驮\費(fèi)用為25.27元，說(shuō)明這2個(gè)指標(biāo)符合實(shí)際情況，能夠滿足患者在村衛(wèi)生院診療需求。

2“雙十”就診模式的實(shí)施過(guò)程

2.1實(shí)施過(guò)程解析

參加新農(nóng)合的村民生病到村衛(wèi)生院治療時(shí)所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)，如果<10元，按實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用如數(shù)繳納；如果≥10元錢(qián)，多出來(lái)的錢(qián)由村衛(wèi)生院報(bào)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一報(bào)銷；每人每天只能報(bào)銷1次。對(duì)于≤10元，據(jù)實(shí)收取的醫(yī)藥費(fèi)用，按月總結(jié)，全部上繳鄉(xiāng)村衛(wèi)生院，該情況下鄉(xiāng)村醫(yī)生是義務(wù)服務(wù)；對(duì)于>10元，村衛(wèi)生室只收取10元診療費(fèi)作為村衛(wèi)生院的收入。另外，當(dāng)農(nóng)民在村級(jí)衛(wèi)生院連續(xù)治療3d，仍然沒(méi)有治愈的情況，按照分級(jí)診療原則，須轉(zhuǎn)診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。攸縣的304個(gè)行政村中，每個(gè)村的衛(wèi)生院都有一個(gè)管理制度的公示牌。每個(gè)行政村的鄉(xiāng)村醫(yī)生，都必須把他所在的村衛(wèi)生院發(fā)生的藥費(fèi)>10元的患者的就診情況和收費(fèi)情況公示在村衛(wèi)生院的管理制度牌上面。同時(shí)每個(gè)月底，必須找到所在村衛(wèi)生院聘請(qǐng)的監(jiān)督員（一般由村干部擔(dān)任）簽字認(rèn)可，才能到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行報(bào)銷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)審核后再統(tǒng)一上報(bào)到縣農(nóng)合辦報(bào)銷。村級(jí)衛(wèi)生院只能向患者提供國(guó)家或湖南省規(guī)定的基本藥物。目前，國(guó)家規(guī)定的基本藥物目錄為307種，湖南省增補(bǔ)198種，合計(jì)505種。這些藥物由省政府直接招標(biāo)采購(gòu)，具體操作流程：村醫(yī)在電腦內(nèi)輸入所需采購(gòu)的藥品，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)報(bào)送到鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照各個(gè)村衛(wèi)生院的采購(gòu)計(jì)劃，在湖南省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送[3]。藥品配送企業(yè)將藥品配送到鎮(zhèn)衛(wèi)生院后，村衛(wèi)生院再到鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)取，中間沒(méi)有其他機(jī)構(gòu)參與，藥品也就沒(méi)有加價(jià)，這樣相對(duì)之前購(gòu)買(mǎi)藥品的多環(huán)節(jié)，價(jià)格比較低廉。公示牌上也很鮮明的寫(xiě)著基藥監(jiān)督監(jiān)督電話，群眾可以隨時(shí)舉報(bào)。

2.2實(shí)施效果

隨機(jī)抽取攸縣的5個(gè)村莊，從最近5年未外出過(guò)且對(duì)醫(yī)改前后的看病模式熟悉的人群中，每村隨機(jī)抽取30例，共150例居民。針對(duì)“10元看病”模式實(shí)施前后，對(duì)當(dāng)?shù)鼐用耜P(guān)于看病模式的滿意度、單次就診費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查，得出居民對(duì)村衛(wèi)生院看病的滿意度提高，單次就診費(fèi)用從過(guò)去46元降低為現(xiàn)在10元左右。從對(duì)5個(gè)村醫(yī)的訪談中得知，實(shí)施“雙十”看病模式前后1年比較，居民的就診人次提高將近50%，但其收入降低30%以上。

3“雙十”就診模式分析

3.1優(yōu)勢(shì)與機(jī)遇

3.1.1緩解農(nóng)民“看病難、看病貴”問(wèn)題“雙十”就診模式，讓群眾看病不出村，在家門(mén)口看病，看好病，能夠方便群眾就醫(yī)，有效地緩解農(nóng)民“小病拖、大病扛”及“看病難、看病貴”的問(wèn)題，特別是對(duì)于留守農(nóng)村的老年人和兒童，這是一項(xiàng)惠民政策。同時(shí)對(duì)中老年人慢性病的防治也有積極作用。3.1.2解決“抗生素濫用”的重大問(wèn)題是藥三分毒，近年來(lái)，抗生素已被廣泛濫用，不合理使用的情況也越來(lái)越多。有報(bào)道稱，我國(guó)每年因抗生素濫用導(dǎo)致800億的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，同時(shí)致使8萬(wàn)患者不良反應(yīng)死亡。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的1份調(diào)查顯示，中國(guó)不合理使用抗生素的比例超過(guò)46%,而在全國(guó)使用量前15位的藥品中，抗生素占10種，這個(gè)比例在農(nóng)村地區(qū)更高?！半p十”模式中，實(shí)施基本藥物制度后，藥品零差率銷售，又用“月次均費(fèi)用不超過(guò)26元”消除村醫(yī)的利益驅(qū)動(dòng)；同時(shí)，通過(guò)加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和行業(yè)監(jiān)督，有效提高農(nóng)村衛(wèi)生室的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，從源頭上遏制抗生素濫用的現(xiàn)象。3.1.3打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的收入格局村衛(wèi)生院全部使用基本藥物，村級(jí)衛(wèi)生院只能提供國(guó)家或湖省規(guī)定的基本藥物給患者。這些藥物由省政府直接招標(biāo)采購(gòu)，逐級(jí)配送到村衛(wèi)生院，中間沒(méi)有加價(jià)，零差價(jià)銷售；此外又有“次均費(fèi)用26元”的限制，避免大處方的問(wèn)題，因?yàn)槌^(guò)此限制，多余的由村衛(wèi)生承擔(dān)。這樣擠掉鄉(xiāng)村醫(yī)生不合理收費(fèi)、一口價(jià)的局面，減少過(guò)度醫(yī)療行為，讓村級(jí)醫(yī)療回歸公益性。

3.2不足與風(fēng)險(xiǎn)

3.2.1挫傷醫(yī)務(wù)人員的積極性根據(jù)介紹，未實(shí)施基藥制度以前，村醫(yī)自行上報(bào)的收入>5萬(wàn)元。現(xiàn)在村醫(yī)的收入包括：①按照每人每年1.5次，每次10元錢(qián)的診療費(fèi)計(jì)算；②中央和省級(jí)財(cái)政給每個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生，按照村民人數(shù)有5元的公共衛(wèi)生補(bǔ)貼；③每個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生每年有中央和省級(jí)財(cái)政4000元的基礎(chǔ)藥物補(bǔ)貼；④每個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生還可以得到藥費(fèi)總額15%的縣級(jí)財(cái)政的基藥補(bǔ)貼。支出：購(gòu)買(mǎi)的注射器、棉簽、輸液器等相關(guān)醫(yī)療器材；醫(yī)療室的電費(fèi)、網(wǎng)費(fèi)等。經(jīng)過(guò)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的訪談，得知在“雙十”就診模式后，他們的收入相對(duì)之前個(gè)人開(kāi)診所時(shí)的收入減少30%左右，造成了村醫(yī)的心里不平衡。3.2.2基本藥物實(shí)施環(huán)節(jié)存在不足基本藥物制度實(shí)施中存在的不足主要體現(xiàn)在：宣傳和培訓(xùn)不到位，供應(yīng)配送和采購(gòu)使用不規(guī)范的問(wèn)題等。例如：今年上半年，有部分基藥特別是低價(jià)基藥品種，出現(xiàn)不能及時(shí)配送的現(xiàn)象。根據(jù)調(diào)查，該品種是因廠家低價(jià)中標(biāo)后限量供應(yīng)所致，經(jīng)縣醫(yī)改辦協(xié)調(diào)，現(xiàn)在已經(jīng)完全能夠保障供應(yīng)。另外，實(shí)施過(guò)程的細(xì)節(jié)中，例如：居民看病時(shí)間受村醫(yī)上班時(shí)間的限制，醫(yī)療事故的補(bǔ)償?shù)纫幌盗袉?wèn)題需要更詳細(xì)的管理。

4“雙十”看病模式的建議

4.1加強(qiáng)制度建設(shè)

4.1.1嚴(yán)格鄉(xiāng)村醫(yī)生上崗、考核制度鄉(xiāng)村醫(yī)生作為基層百姓的首先醫(yī)療負(fù)責(zé)人，肩負(fù)著重大的責(zé)任。鄉(xiāng)村醫(yī)生必須具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)或執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師證書(shū)，并在縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)注冊(cè)并獲得相應(yīng)執(zhí)業(yè)許可再上崗?？h級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法和《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生上崗條件管理；并堅(jiān)決打擊不合格人員非法行醫(yī)。堅(jiān)持競(jìng)聘上崗、按崗聘用、合同管理等各種制度來(lái)建設(shè)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。同時(shí)不斷創(chuàng)新鄉(xiāng)村醫(yī)生考核制度，將服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、患者的滿意度、任務(wù)完成情況和城鄉(xiāng)居民健康狀況等作為主要考核內(nèi)容，考核結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)，與績(jī)效工資量、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付等掛鉤。4.1.2加大督查力度縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生院進(jìn)行規(guī)范管理，對(duì)其服務(wù)行為和藥品器械使用等進(jìn)行監(jiān)管；要建立和完善符合村衛(wèi)生院功能定位的規(guī)章制度和業(yè)務(wù)流程，推出相關(guān)查崗政策。與此同時(shí)，進(jìn)一步明確監(jiān)管部門(mén)的職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生院的監(jiān)督。制定相關(guān)處罰政策及問(wèn)責(zé)制，嚴(yán)格追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。此外，設(shè)立監(jiān)督舉報(bào)電話，請(qǐng)廣大群眾進(jìn)行民主監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生院有違規(guī)行為，請(qǐng)及時(shí)向村干部或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院反映，也可撥打舉報(bào)電話，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。4.1.3加強(qiáng)藥品質(zhì)量安全監(jiān)管藥品零利潤(rùn)銷售，同時(shí)嚴(yán)格基本藥物研究、生產(chǎn)、流通、使用、價(jià)格、廣告監(jiān)管，查處不合格生產(chǎn)企業(yè)，規(guī)范流通秩序，嚴(yán)厲打擊制售假冒偽劣藥品行為。對(duì)基本藥物進(jìn)行全品種覆蓋抽驗(yàn)，并從生產(chǎn)出廠到使用進(jìn)行全程電子監(jiān)管，加大對(duì)重點(diǎn)品種監(jiān)督抽驗(yàn)力度，定期向社會(huì)抽驗(yàn)結(jié)果。

4.2加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)

4.2.1加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生為基層老百姓服務(wù)，雖然不在科研的前列，仍需要不定時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)、進(jìn)修，增強(qiáng)自己的醫(yī)療能力。因此，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要合理制定鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)規(guī)劃，采取臨床進(jìn)修、培訓(xùn)、城鄉(xiāng)對(duì)口支援等多種方式，選派鄉(xiāng)村醫(yī)生到縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)學(xué)院校接受培訓(xùn)。4.2.2加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生后備力量建設(shè)對(duì)于建設(shè)穩(wěn)固的鄉(xiāng)村醫(yī)療隊(duì)伍，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，需要儲(chǔ)備鄉(xiāng)村醫(yī)生的后備力量。購(gòu)買(mǎi)鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)需制定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的規(guī)劃制度，根據(jù)本地實(shí)際情況，從本地選派進(jìn)行定向培養(yǎng)或其他方式建立鄉(xiāng)村醫(yī)生的后備人才庫(kù)。并及時(shí)摸清并動(dòng)態(tài)掌握本行政區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的執(zhí)業(yè)情況，及時(shí)調(diào)整人力，保障農(nóng)民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)的需求。有條件的地方要制定優(yōu)惠政策，吸引城市的退休醫(yī)生、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生到村衛(wèi)生院工作。

4.3完善保障體系

4.3.1提高村衛(wèi)生室服務(wù)水平貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》的規(guī)定，合理設(shè)置村衛(wèi)生院，并規(guī)范村衛(wèi)生院的建設(shè)，完善硬件設(shè)施，給村民提供良好的就醫(yī)環(huán)境。4.3.2改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇政府采購(gòu)村衛(wèi)生院的藥品零利潤(rùn)銷售，村衛(wèi)生院服務(wù)回歸到公益事業(yè)。可對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生，在收入方面大打折扣，為提高他們工作的積極性，政府應(yīng)出臺(tái)一系列相關(guān)補(bǔ)償?shù)恼?。如：?duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行職業(yè)補(bǔ)貼，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的社會(huì)地位，保障其職業(yè)歸屬感；制定獎(jiǎng)罰政策，提高村醫(yī)從業(yè)的熱情、動(dòng)機(jī)；合理解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問(wèn)題，采取多種形式提高鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老待遇，確保養(yǎng)老金收入不低于當(dāng)?shù)鼐用褡畹蜕畋Ｕ纤降鹊纫幌盗械呐涮状胧?，這樣才能切實(shí)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性，才能真正服務(wù)于老百姓。

4.4推進(jìn)信息化建設(shè)

在互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展的今天，推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)，充分利用信息技術(shù)帶來(lái)的便利及好處。將村衛(wèi)生院納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)和管理范圍。上級(jí)部門(mén)可以利用信息技術(shù)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)行為、藥品器械供應(yīng)使用加強(qiáng)管理和績(jī)效考核；鄉(xiāng)村醫(yī)生也可利用網(wǎng)絡(luò)及時(shí)地學(xué)習(xí)、咨詢專家。可以提高鄉(xiāng)村醫(yī)生及村衛(wèi)生室的服務(wù)能力和管理水平。10元錢(qián)的醫(yī)藥費(fèi)、10min的路程、十分有效的管理機(jī)制，這是群眾得實(shí)惠，政府優(yōu)服務(wù)的具體體現(xiàn)。“雙十”就診創(chuàng)新模式，雖然在實(shí)施環(huán)節(jié)還有考慮不足的細(xì)節(jié)，但值得推廣。

作者：崔虹艷許雅麗何俊胡平成單位：中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系