補氣活血湯與手術治療腰椎間盤突出效果范文
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腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤尤其是髓核的退行性變導致其在外力作用下椎間盤纖維環破裂而刺激或壓迫相鄰脊神經根，從而使患者出現腰痛，單側或雙側的下肢麻木等癥狀［1-3］。臨床上手術治療主要是應用經皮椎間孔鏡，將經皮介入技術和內鏡技術結合，最大限度地保持脊柱的穩定性，具有手術創傷小、術中出血量少、并發癥少、療效確切等優點。腰椎間盤突出癥的手術治療并不困難。但近年來有研究顯示，經皮椎間孔鏡治療的患者術后仍會殘留下肢、腰背疼痛，可能與神經根受損癥狀的殘留、術中神經根刺激等因素有關［4］。因此，對腰椎間盤突出癥需嚴格控制手術適應證，且術前病灶定位與診斷、術式選擇及術者經驗和操作技術等均可能對術后患者的恢復及預后造成一定影響。在圍術期尤其是術后應用中醫中藥手段并早期行功能鍛煉等是臨床可采用的治療措施。中西醫結合治療腰椎間盤突出癥是目前臨床的研究熱點，采用慢性牽引聯合中醫針灸療法、磁力線溫熱、“蠲痹通絡湯”等中藥湯劑再輔以功能性康復訓練，均為在臨床上實際應用的中西醫結合的治療措施。因腰椎間盤突出癥患者經皮椎間孔鏡手術治療后存在氣血虧虛、筋脈受損等癥狀，所以本研究在患者術后服用補氣活血湯進行輔助治療，以考察對患者術后腰椎功能及受損神經功能恢復的作用。現報道如下。
1資料與方法
1．1一般資料
選擇2017年1月至2018年8月北京中醫醫院順義醫院骨傷科收治的130例腰椎間盤突出癥患者為研究對象。根據治療方法不同分為對照組和觀察組，每組65例。對照組男40例、女25例，年齡33～75歲，平均(52．7±5．1)歲;病程10～42個月，平均(26．6±7．3)個月;病變節段:L3～414例，L4～533例，L5～S118例。觀察組男38例、女27例，年齡30～76歲，平均(52．5±5．4)歲;病程9～42個月，平均(26．4±7．8)個月;病變節段:L3～411例，L4～538例，L5～S116例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0．05)。本研究方案獲得北京中醫醫院順義醫院倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。
1．2納入與排除標準
納入標準:①患者均符合腰椎間盤突出癥的診斷標準［5］;②經保守治療無效，具有手術指征。排除標準:①有嚴重凝血功能障礙;②對研究所用藥物過敏;③合并嚴重其他器官功能障礙;④腰椎間盤病變或有兩個節段以上椎間盤突出者。
1．3治療方法
兩組患者均經皮椎間孔鏡手術治療，所有患者手術均由同一組醫師完成。手術儀器為:德國SPINENDOS椎間孔鏡系統，上海方潤ForeMed360低溫等離子射頻儀，美國elliquence雙極射頻刀頭。步驟:患者俯臥于手術床上，C形臂X線機下透視，確認位置后在體表做標記。常規消毒后穿刺點局部浸潤麻醉，取18G1．2mm外經穿刺針，15°左右傾斜角向病變椎間孔方向穿刺。穿刺點處以導絲為中心切開皮膚后沿逐漸插入擴張導管，建立手術通道。取8號環鋸抵住關節突，在透視定位下通過椎弓根內側緣連線。椎間孔擴大成型后再沿導絲置入筆尖擴張器，工作套管正位置入椎管中線處，側位套管尖端置于椎體后緣連線。減壓和止血的手術操作:順工作套管置入椎間孔鏡，采用射頻電極止血;摘除遺留的關節突組織及椎間盤突出物等以減壓。椎間孔鏡少許退出后觀察神經根及硬膜囊搏動是否明顯，行椎間盤成形術。結束手術:檢查旋轉工作套管，待視野內無出血及參與碎片后，退出內鏡及工作通道。縫合切口、無菌包扎、術畢，送患者返回病房。對照組常規術后應用三代頭孢類抗生素(頭孢曲松或頭孢噻肟)治療48h，靜脈滴注20%甘露醇，連續3d。術后給予口服洛索洛芬鈉片［日本第一三共制藥(上海)有限公司生產，批號:20170106，規格:60mg］口服，60mg/d，每日1次。觀察組在對照組的基礎上服用補氣活血湯治療，補氣活血湯主要組分:黃芪、黨參、葛根、桑枝、雞血藤(各30g)，秦艽、杜仲、續斷、當歸、桃仁(各10g)，桑寄生、芍藥(各15g)。每天早晚各服用1次，每次200mL。兩組患者均連續治療2周，并于術后3d腰圍保護下床活動，術后1周行腰背肌功能鍛煉［6］。
1．4觀察指標及判定標準
①根據《中醫病證診斷療效標準》［5］相關標準進行療效評價。痊愈:臨床癥狀完全消失，且直腿抬高超過70°，日常行走可超過2公里;好轉:臨床癥狀有所緩解，腰部活動得到改善;無效:各項癥狀無變化。總有效率=(痊愈例數+好轉例數)/總例數×100%。②根據疼痛視覺模擬評分(visualanaloguescore，VAS)及日本骨科協會評分(JapaneseOrthopaedicAssociationScore，JOA)比較兩組患者治療前及治療后2周腰部疼痛的改善及一般功能的恢復情況。VAS評分［7］:滿分10分，分數越高說明疼痛越明顯;JOA評分［8］:滿分29分，評分指標包括主觀判斷、日常生活及臨床癥狀，分數越高療效越好;③根據Oswestry功能障礙指數(Oswestrydisabilityindex，ODI)比較兩組患者治療前及治療2周后腰椎功能恢復情況。ODI指數［9］:滿分45分，共9項內容，分數越高障礙越嚴重;④采用直腿抬高試驗、加強試驗及拇趾肌力評分［10］比較兩組患者治療前及治療后2周客觀體征的改善情況。直腿抬高試驗:單側陽性或雙側陽性(按最重一側)直腿抬高＜15°，計6分;在15°～45°，計4分;在46°～正常(不含)，計2分;正常，計0分。加強試驗:陽性，計2分;正常，計0分。拇趾肌力:明顯減弱，計4分;肌力減弱，計2分;正常，計0分。⑤對兩組患者均連續隨訪6個月，比較術后6個月不良事件發生率。
1．5統計學方法
采用SPSS20．0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差(x珋±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用兩因素兩水平的重復測量方差分析。計數資料用百分數表示，兩組間比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1兩組患者臨床療效比較
觀察組總有效率高于對照組［95．4%(62/65)比84．6%(55/65)］(χ2=4．188，P=0．041)，觀察組臨床療效優于對照組(Z=2．516，P=0．012)，見表1。
2．2兩組患者治療前后VAS、JOA評分比較
治療后，兩組VAS評分均低于治療前，觀察組低于對照組(P＜0．01);治療后，兩組患者JOA評分均高于治療前，觀察組高于對照組(P＜0．01)。兩組間、不同時點間、組間和時點間交互作用比較差異均有統計學意義(P＜0．01)。見表2。
2．3兩組患者治療前后ODI指數比較
兩組患者治療前ODI比較差異均無統計學意義(P＞0．05);治療后，兩組患者的ODI均低于治療前，觀察組低于對照組(P＜0．05)，兩組間、不同時點間、組間和時點間交互作用比較差異均有統計學意義(P＜0．01)。見表3。
2．4兩組治療前后直腿抬高試驗及加強試驗、拇趾肌力評分比較
兩組患者治療前直腿抬高試驗及加強試驗、拇趾肌力評分比較差異無統計學意義(P＞0．05);治療后，兩組直腿抬高試驗及加強試驗、拇趾肌力評分均低于治療前，且觀察組低于對照組(P＜0．01)。兩組間、不同時點間、組間和時點間交互作用比較差異均有統計學意義(P＜0．01)。見表4。
2．5兩組患者不良事件發生率比較
兩組患者均未出現血管損傷、永久性神經損傷、硬脊膜撕裂、感染等嚴重并發癥。觀察組有3例出現肢體短暫性疼痛、1例出現輕度腹瀉，總不良事件發生率為6．2%(4/65);對照組有2例出現肢體短暫性麻木、疼痛，總不良事件發生率為3．1%(2/65)。兩組總不良事件發生率比較差異無統計學意義(校正χ2=0．175，P=0．676)。兩組患者經過脫水、鎮痛后均逐漸緩解。
3討論
經皮椎間孔鏡手術治療后腰椎間盤突出癥患者可因筋脈受損、淤血堵塞脈道致氣血虧虛，輸布障礙，無以濡養而出現肢體麻木、無力等不良臨床癥狀或體征［11-12］。臨床上對腰椎間盤手術患者術后一般均應用抗生素治療以預防術后感染等并發癥。中醫理論認為，對于腰椎間盤手術患者應以補氣活血、舒經活絡、調暢氣機治療為主［13-14］。為了進一步提高患者預后效果，本研究中觀察組患者術后選用自擬補氣活血湯治療。其主要成分包括黃芪、黨參、葛根、杜仲、續斷、桑枝、雞血藤、當歸等，主要功能為益氣健脾、活血止痛等。有研究表明，中醫補氣活血、舒筋通絡治療可提高腰椎間盤突出癥患者的療效，有效減輕患者疼痛，有利于改善患者預后［15-17］。尚榮安等［18-19］對經皮椎間孔鏡術后腰椎間盤突出癥患者應用補氣活血湯治療，結果發現術后患者ODI較術前顯著改善，術后VAS評分明顯低于術前，表明腰椎間盤突出癥術后患者應用補氣活血湯可以鞏固手術療效。羅彬等［20］考察了中藥制劑身痛逐瘀湯對頸椎椎管狹窄患者術后的神經功能恢復的作用，對頸椎間盤突出伴頸椎椎管狹窄術后患者分別于術后給予止痛、預防感染、營養神經等西藥治療(對照組，30例)或在此基礎上口服中藥制劑身痛逐瘀湯(研究組，30例)，結果顯示:身痛逐瘀湯可以顯著改善頸椎間盤突出伴頸椎椎管狹窄術后患者的脊髓神經損傷的殘余癥狀。上述研究結果均提示，中藥在椎間盤突出癥患者術后受損神經功能恢復方面具有確定的療效。本研究中所用的自擬益氣活血湯中，以黃芪補中益氣、升陽固表為君藥，黨參、葛根、桑枝、雞血藤為臣藥，有益氣補血健脾之效，桑寄生、芍藥祛風益腎、滋陰補血，合為佐藥，秦艽、杜仲、續斷、當歸、桃仁合為使藥，行活血化瘀、補益肝腎之效，調和諸藥。本研究結果顯示，觀察組臨床療效優于對照組，VAS評分明顯低于對照組，術后JOA評分明顯高于對照組，表明補氣活血湯可以更好地改善患者術后自覺腰痛程度，利于患者術后一般狀況的恢復。本研究結果還顯示，觀察組患者術后ODI明顯低于對照組，說明補氣活血湯在患者術后可擴張血管、改善機體血液循環，故能有效促進患者腰椎功能的恢復，從而有助于提高患者自理能力。補氣活血湯各組分諸藥合用共同發揮了補充氣血、止痛散瘀之功效，故可有效促進腰椎間盤突出癥患者術后腰椎功能的恢復。本研究還考察了補氣活血湯對椎間盤突出癥患者術后神經根功能恢復的作用，結果顯示，觀察組患者應用中藥補氣活血湯治療后直腿抬高試驗、加強試驗及拇趾肌力評分均較治療前明顯改善，且優于對照組(P＜0．05)，提示補氣活血湯輔助治療可以很好地減輕炎癥反應，促進受損神經根的修復，因而對下肢肢端肌力的改善作用明顯。另外，本研究兩組總不良事件發生率比較差異無統計學意義(P＞0．05)，說明合用中藥并未增加不良反應及并發癥的發生率，安全性較好。但本研究并未針對患者進行遠期隨訪，探討患者遠期療效，此為本研究的不足之處。綜上所述，對腰椎間盤突出癥患者經皮椎間孔鏡術后輔助補氣活血湯治療可有效減輕疼痛、提高患者腰椎功能，有利于受損神經的功能恢復，且安全性較高。
作者：龔龍 黃明華 單位：北京中醫醫院順義醫院骨傷科