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【摘要】背景妊娠期糖尿病（GDM）近年來發病率逐漸升高，嚴重影響妊娠結局，增加母親及子生2型糖尿病、代謝綜合征及肥胖等相關疾病的風險。目的探討契約式管理對GDM患者疾病獲益感的影響。方法采用便利抽樣法，選取2017年2—11月在鄭州大學第三附屬醫院產科門診建卡、定期產檢并計劃在本院分娩的82例GDM患者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和干預組，各41例。對照組實施常規妊娠期保健及健康教育。干預組在對照組基礎上實施契約式管理。分娩后24h，比較兩組患者干預前后疾病獲益感量表各維度得分及總得分；比較兩組患者分娩方式、妊娠期體質量增長值、分娩時體質量、分娩后空腹血糖、分娩后餐后2h血糖。結果兩組患者干預前接受、家庭關系、世界觀、個人成長、社會關系、健康行為維度得分及疾病獲益感量表總得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預組患者干預后接受、家庭關系、世界觀、個人成長、社會關系、健康行為維度得分及疾病獲益感量表總得分高于對照組（P<0.05）。干預組患者剖宮產率、妊娠期體質量增長值、分娩時體質量、分娩后空腹血糖、分娩后餐后2h血糖均低于對照組（P<0.05）。結論契約式管理有助于提高GDM患者的疾病獲益感，控制妊娠期體質量和血糖，改善分娩結局。

【關鍵詞】糖尿病，妊娠；契約式管理；疾病獲益感

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現的糖尿病［1］。美國GDM發病率為7.6%，而我國發病率高達14.8%［2-3］。GDM影響妊娠結局，造成母親及子生2型糖尿病、代謝綜合征及肥胖等相關疾病的風險增高［4-5］。近年來，隨著積極心理學的發展，研究者的視角不斷發生拓寬和轉變。疾病獲益感（BF）即個體從創傷或疾病等消極生活事件中發現個人、社會、心理以及精神上益處的一種認知和行為適應過程［6］。因此，如何促進GDM患者的疾病獲益感受到眾多學者的廣泛關注，成為相關理論及實證研究的焦點。契約式管理是用相對固定的、清晰的契約，約定各個層級和各個方面的職能，責任及相互關系等。目前，契約式管理被運用到多種慢性病的防治，取得了良好的效果［7-8］。查閱國內外文獻尚未發現契約式管理在GDM患者中的應用。本研究通過契約式管理增加GDM患者的疾病獲益感，從而改善分娩結局，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

采用便利抽樣法，選取2017年2—11月在鄭州大學第三附屬醫院產科門診建卡、定期產檢并計劃在本院分娩的82例GDM患者。納入標準：（1）臨床診斷為GDM；（2）初產婦，B超確診單胎宮內孕，頭位，妊娠24~28周，無不良孕產史；（3）知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）本次妊娠前已患有糖尿病者；（2）妊娠合并癥及妊娠期高危因素者；（3）存在認知、精神障礙者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和干預組，各41例。本研究經鄭州大學第三附屬醫院倫理委員會批準，向研究對象說明研究目的及研究方法，研究對象均簽署知情同意書，并遵循保密、有益、無傷害原則后收集其調查問卷和體質量、血糖指標。

1.2干預方法

對照組實施常規妊娠期保健及健康教育，即GDM患者孕32周之前產檢1次/月；32~37周產檢1次/2周；37周以后產檢1次/周。干預組在對照組基礎上實施契約式管理；契約式管理實施前，研究者對4名助產士（工作5年以上的主管護師）和一名產科醫生（工作5年以上的主治醫師）進行培訓，具體方法如下。

1.2.1簽訂協議管理采取雙方自愿原則，助產士與GDM患者及家屬共同協商妊娠期保健計劃，并簽訂契約式管理協議，簽約時間截止到產后24h。明確雙方權責，告知GDM患者違背協議所產生的后果，而非命令式的強制執行。助產士對妊娠期管理全程負責，動態評估，隨時調整計劃，并建立個人電子健康檔案。

1.2.2妊娠期自我管理（1）自助檢查。實施一對一妊娠期檢查，包括詢問健康史、腹部檢查、安排B超、化驗等。指導并鼓勵GDM患者自己完成體質量、血壓、血糖、腹圍、胎心等簡單檢查，與助產士共同完成妊娠期保健手冊的記錄。發放妊娠期生活日記，督促GDM患者按時記錄。（2）小組討論。鼓勵GDM患者及家屬每周四參加孕婦學校學習班。課程學習結束后，所有孕產婦圍成圈以小組討論的形式進行健康教育。助產士根據本期孕婦學校的課程設定一個主題，如妊娠期的飲食控制、血糖監測、運動種類及強度等。調動GDM患者討論問題的積極性，集思廣益，分享各自的觀點和經驗，同時對她們的觀點進行評價，采用視頻、圖片、舉例、模型、小組成員示范等方法，解釋和說明討論中遇到的問題。（3）微信平臺。邀請小組成員加入微信群，了解對方對妊娠期保健及GDM相關知識的需求。每天發送1條短信，內容關于GDM飲食、運動、血糖及胎動監測、自然分娩等知識，并發送一些與之相關的圖片、視頻，研究對象可以跨越時間和空間隨時隨地瀏覽學習。鼓勵小組成員積極討論，相互交流，樹立自然分娩信心。由產科醫生和助產士擔任管理員，每天固定兩個小時在線答疑解惑，引導信息傳播的正確性。

1.2.3制定分娩計劃在GDM患者孕35~37周時到助產士門診與助產士共同制定分娩計劃，內容包括分娩方式、分娩環境、陪伴分娩、分娩鎮痛、足月引產或加速產程、會陰側切等。分娩計劃設計為表格形式，助產士針對每個條目選項逐一解釋，GDM患者及家屬根據妊娠期保健和自身條件勾選相應條目并簽字確認。

1.3觀察指標

分娩后24h觀察兩組患者的分娩情況及相應指標。

1.3.1疾病獲益感量表疾病獲益感量表由WEAVER等［9］改編而得，共6個維度22個條目，分別為接受、家庭關系、世界觀、個人成長、社會關系、健康行為維度。中文版疾病獲益感量表由劉諄諄等［10］翻譯，其Cronbach'sα系數為0.95。該量表采用Likert5級評分法，總分22~110分，得分越高表明疾病獲益感越強。

1.3.2分娩方式包括順產、剖宮產。

1.3.3體質量患者脫去衣帽和鞋，全身放松地站在校正過的電子秤上，眼睛直視指針，以kg作為計量單位。

1.3.4血糖采用校正過的羅氏血糖儀測量空腹血糖及餐后2h血糖。

1.4統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以百分數表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者一般資料比較

兩組患者干預前年齡、孕周、身高、體質量比較，差異無統計學意義（P>0.05，見表1）。

2.2兩組患者干預前后疾病獲益感量表各維度得分及總得分比較

兩組患者干預前接受、家庭關系、世界觀、個人成長、社會關系、健康行為維度得分及疾病獲益感量表總得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預組患者干預后接受、家庭關系、世界觀、個人成長、社會關系、健康行為維度得分及疾病獲益感量表總得分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05，見表2）。2.3兩組患者分娩方式比較干預組患者順產率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05，見表3）。

2.4兩組患者妊娠期體質量增長值、分娩時體質量、分娩后空腹血糖、分娩后餐后2h血糖比較

干預組患者妊娠期體質量增長值、分娩時體質量、分娩后空腹血糖、分娩后餐后2h血糖均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05，見表4）。

3討論

3.1契約式管理有助于增加GDM患者的疾病獲益感

當個體經歷消極生活事件后，研究學者們開始轉變注意力，不再只是降低消極事件帶來的負面影響，而是從積極方面去提高患者的積極效應，促進其良好適應。疾病獲益感有助于患者及照顧者適應疾病，在家庭關系、世界觀、個人成長、人際關系、健康行為等方面獲得益處，從而積極樂觀地面對生活。本研究結果顯示，干預組患者干預后疾病獲益感量表各維度得分及總得分均高于對照組，分析原因可能是契約式管理通過助產士和GDM患者雙方簽約，形成實際的約束關系，同時建立穩定的、雙方互動的醫患關系，實現決策共享。同時GDM患者通過自助檢查、孕婦學校小組討論、微信平臺等渠道獲取疾病相關知識，樹立自然分娩信心，提高其應對方式，從而增加疾病獲益感。LIU等［11］研究結果表明，應對方式與疾病獲益感呈正相關。產婦通過記錄妊娠期生活日記，一方面協助醫護人員動態掌握其血糖、體質量情況，一方面幫助其主動參與疾病自我管理。契約式管理有助于GDM患者養成健康的生活方式，增加疾病獲益感，從而提高生活質量和母嬰預后，本研究與GHARACHOURLO等［12］研究結果相似。

3.2契約式管理有助于GDM患者控制體質量、血糖水平，改善分娩結局

2015-09-11我國婦幼保健協會在蘇州舉辦的“母嬰友好國際研討會暨促進自然分娩專業委員會成立大會”，旨在降低剖宮產率［13］。美國婦產科學會和母胎醫學學會建議安全預防初次剖宮產［14］。目前，合理飲食和運動治療是普遍認可的GDM防治原則，國外學者BERGGREN等［15］研究發現，飲食運動調整與GDM患者體質量增長密切相關。本研究結果顯示，干預組患者剖宮產率及妊娠期體質量增長值、分娩時體質量、分娩后空腹血糖、分娩后餐后2h血糖均低于對照組，分析原因可能是契約式管理借助網絡資源為干預組患者提供妊娠期動態的、全程的、無縫隙的連續性護理干預，提高了患者的依從性，較好地控制了妊娠期體質量、血糖，降低了妊娠期母嬰并發癥，進而促進自然分娩，這與BENNETT等［16］的研究結果相一致。同時，契約式管理使大部分GDM患者不用住院就能將體質量、血糖控制在參考范圍，緩解產科床位緊張狀況，節省醫療費用。綜上所述，契約式管理解決了妊娠期檢查與健康教育相脫節的問題，有助于提高GDM患者疾病獲益感，控制妊娠期體質量和血糖，改善分娩結局，節約醫療資源，從而實現社會效益和經濟效益的最大化。目前，醫務人員對契約式管理的內涵和具體干預方法還缺乏了解，而且本研究干預范圍較局限，建議今后增加樣本量和擴大研究范圍，構建一個有針對性、多樣化、多學科團隊參與的符合中國國情的GDM契約式管理模式。作者貢獻：方惠負責試驗設計與實施，資料收集與分析，論文撰寫，對文章負責；樊少磊參與資料收集，數據整理與分析，質量控制與審校；崔紅霞、李靜參與試驗設計與實施。

作者：方惠 樊少磊 崔紅霞 李靜 單位：鄭州大學第三附屬醫院