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1病因病機(jī)

在中醫(yī)古籍中并無(wú)與糖尿病周圍神經(jīng)病變相對(duì)應(yīng)的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”“麻木”“不仁”等范疇?！疤悄虿≈車窠?jīng)病變中醫(yī)診療規(guī)范初稿”［4］將其定義為“消渴痹證”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陰虛燥熱是消渴病的基本病機(jī)［5］，燥熱為陽(yáng)邪，易傷陰耗氣，氣為血之帥，氣虛則血運(yùn)無(wú)力，血行不暢，停而為瘀，正如《醫(yī)林改錯(cuò)》中所說(shuō):“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。”陰虛日久，陰損及陽(yáng)，必然導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)虛寒凝，亦致血瘀。虛熱內(nèi)盛，耗灼津液，煉液成痰;痰瘀互結(jié)，痹阻脈絡(luò)，不通則痛。同時(shí)，氣能生血，氣虛則血虛，絡(luò)脈失養(yǎng)，不能濡養(yǎng)四肢，不榮則痛。故消渴病日久可產(chǎn)生陰虛血瘀、氣虛血瘀、血虛血瘀、陽(yáng)虛血瘀以及痰瘀阻滯等病機(jī)變化，繼而變生疼痛、麻木、燒灼感、肢體發(fā)涼、萎縮等癥狀。糖尿病周圍神經(jīng)病變由糖尿病逐漸發(fā)展而來(lái)，與葉天士提出的“久病致瘀，瘀致久病”觀點(diǎn)相合。卜教授認(rèn)為本病乃消渴病日久失治，導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)虧虛，在此基礎(chǔ)上夾有痰濁、血瘀而發(fā)病，認(rèn)為痰瘀阻絡(luò)為本病的發(fā)病關(guān)鍵。

2分期辨治

2.1早期益氣養(yǎng)陰，行血通絡(luò)

早期患者常見(jiàn)手足麻木乏力，末端時(shí)有刺痛，夜間尤甚;少氣懶言，神疲倦怠，動(dòng)則汗出，或口干多飲，五心煩熱;舌質(zhì)紅，舌體偏瘦，少苔，脈澀而無(wú)力等臨床表現(xiàn)，證屬氣陰兩虛，兼有血瘀絡(luò)阻。治療以益氣養(yǎng)陰為主，行血通絡(luò)為輔，方用卜教授經(jīng)驗(yàn)方滋膵通脈飲加減。該方由張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的“滋膵飲”加活血通絡(luò)藥物組成，全方藥味:黃芪、鬼箭羽、生地黃、山藥、山茱萸、桃仁、紅花、地龍、川芎、石斛、川牛膝、水蛭、甘草。方中黃芪乃補(bǔ)氣之要藥，氣為血之帥，加強(qiáng)補(bǔ)氣之功，可助行血通絡(luò);鬼箭羽既能破瘀散結(jié)，又可活血止痛，適用于瘀血阻滯之證，二者合而為君。生地黃養(yǎng)陰生津，助黃芪以治氣陰兩虛之本;山藥、山茱萸滋補(bǔ)肝腎;桃仁、紅花破瘀行血，祛瘀生新;地龍通絡(luò)但不傷絡(luò);水蛭化瘀通絡(luò)，善除絡(luò)中之瘀血，上述7味為臣藥。川芎味辛、性溫，《本草匯言》謂其“痛癢瘡瘍、癰疽寒熱、腳弱痿痹、腫痛卻步，并能治之”;石斛味甘、性平，《證類本草》言其“除痹下氣，補(bǔ)五臟虛勞羸瘦，逐腳膝疼冷痹弱，可以輕身延年”;川牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，通經(jīng)活血，引藥下行，上述3味合為佐藥。甘草為使，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之功［6］。隨癥加減:煩渴不止者，酌加玉竹、烏梅潤(rùn)燥止渴;失眠盜汗者，酌加黃柏、知母、酸棗仁、煅牡蠣滋陰清熱，養(yǎng)心安神。

2.2中期養(yǎng)血活血，化痰通絡(luò)中期患者多表現(xiàn)

為頭暈、心悸、肢體麻木、小腿轉(zhuǎn)筋、面色不華、爪甲色淡、舌淡、脈細(xì)澀等。治以養(yǎng)血活血、化痰通絡(luò)為法，方選桃紅四物湯加減治療。桃紅四物湯養(yǎng)血活血，動(dòng)靜結(jié)合，補(bǔ)血而不易壅滯。此外，卜教授常加三七、丹參、雞血藤等活血通絡(luò)藥?，F(xiàn)代藥理研究證明，三七有明顯抗凝、抑制血小板聚集、防止血液黏度增加的作用［7］;丹參活血通經(jīng)，可以增加局部組織微循環(huán)的血液灌注［8］;雞血藤對(duì)造血細(xì)胞有明顯刺激作用［9］，三者加強(qiáng)活血通絡(luò)之功。卜教授認(rèn)為，補(bǔ)血時(shí)可適當(dāng)選用行氣化痰之藥，如木香、陳皮等，使之補(bǔ)而不滯，行而不傷。同時(shí)應(yīng)結(jié)合患者脾胃情況，逐漸增強(qiáng)養(yǎng)血力度。隨癥加減:頭暈較甚者，酌加天麻、刺蒺藜定眩止暈;小腿轉(zhuǎn)筋者，酌加木瓜、伸筋草緩急止痙。

2.3晚期溫陽(yáng)散寒，通絡(luò)止痛

晚期患者癥狀多見(jiàn)倦怠乏力、汗出惡寒，尤以下肢末端惡寒、疼痛劇烈為主，舌淡而胖、邊有齒痕，苔白滑或白膩，脈沉微等陽(yáng)虛表現(xiàn)。治療過(guò)程中應(yīng)重視溫陽(yáng)散寒、通絡(luò)止痛，常選用黃芪桂枝五物湯加減治療。黃芪桂枝五物湯出自張仲景《金匱要略》，由黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗組成，具有益氣溫經(jīng)、和營(yíng)通痹的功效。原方選用生姜發(fā)散風(fēng)寒，然糖尿病周圍神經(jīng)病變之寒多為陽(yáng)虛里寒，故易生姜為干姜，取干姜守而不走之意，溫陽(yáng)通絡(luò)以散血脈之寒邪;大棗甘緩，不利于血脈運(yùn)行，故去之。此外，對(duì)于雙下肢水腫，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，舌質(zhì)淡，舌體偏胖，苔白，脈沉細(xì)者，卜教授常在黃芪桂枝五物湯基礎(chǔ)上配合真武湯治療。隨癥加減:惡寒甚者酌加制附子、炙麻黃、細(xì)辛;疼痛甚者酌加全蝎、蜈蚣、地龍。

3中藥足浴外洗治療

臨床上卜教授注重內(nèi)外合治，在中藥內(nèi)服的同時(shí)，常配合其獨(dú)創(chuàng)的豨薟通絡(luò)液外洗治療。豨薟通絡(luò)液由豨薟草、紅花、沒(méi)藥、雞血藤、五加皮、艾葉、苦參、忍冬藤、透骨草9味藥組成，具有祛風(fēng)除濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛之效［10］。中藥足浴能使藥物有效成分通過(guò)皮膚腠理及毛細(xì)血管吸收，使氣血經(jīng)絡(luò)暢通，局部循環(huán)得以改善。

4重視化痰祛瘀治療的主導(dǎo)地位

卜教授認(rèn)為，痰濁瘀血既是糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理產(chǎn)物，又是該病的主要致病因素，痰瘀阻絡(luò)貫穿糖尿病周圍神經(jīng)病變的整個(gè)過(guò)程，故在治療過(guò)程中均加用化痰祛瘀的藥物。根據(jù)患者痰瘀阻絡(luò)程度，酌情選用桃仁、紅花、牛膝、三七、水蛭、地龍、鬼箭羽、雞血藤、忍冬藤等藥物。

5典型病案

胡某，男，57歲。因血糖升高5年余，伴雙下肢麻木、刺痛1年就診。平時(shí)服用西藥磺脲類和雙胍類降糖藥，血糖控制不佳。近1年來(lái)出現(xiàn)雙下肢麻木、刺痛，活動(dòng)受限。西醫(yī)診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變，曾采用甲鈷胺等西藥治療，效果不佳?？滔?口干咽干，氣短乏力，五心煩熱，頭暈，食欲不佳，夜寐差，下肢麻木，刺痛，夜間痛甚，大便偏干。舌質(zhì)暗紅、少苔，脈沉細(xì)。辨證為氣陰兩虛、血瘀絡(luò)阻證。治擬益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。處方:黃芪30g，太子參10g，五味子6g，麥冬10g，鬼箭羽30g，生地黃15g，山藥15g，山茱萸15g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，川芎10g，石斛15g，川牛膝10g，雞血藤30g，夜交藤30g，桂枝10g，神曲15g，甘草6g。水煎服，每天1劑。同時(shí)輔以豨薟通絡(luò)液外洗治療，方藥如下:豨薟草100g，紅花20g，沒(méi)藥20g，雞血藤60g，五加皮30g，艾葉60g，苦參20g，忍冬藤60g，透骨草30g。水煎外洗雙下肢，每天1次。二診:用藥1個(gè)月后患者肢體麻痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)明顯改善，可持杖步行散步，囑患者堅(jiān)持每天泡腳外洗治療。再次復(fù)診時(shí)患者諸癥均有明顯改善，已無(wú)需拄杖，可自行散步，仍囑堅(jiān)持用藥半年。

6小結(jié)

近年來(lái)，隨著人們生活水平的改善及飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)。DPN是糖尿病病程發(fā)展中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致殘的主要原因［11］，其發(fā)病率與病程密切相關(guān)。對(duì)于本病的治療，卜教授提出以益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血活血、溫陽(yáng)散寒、化瘀通絡(luò)為治則，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化整體治療，針對(duì)病因、病機(jī)、病情發(fā)展的不同時(shí)期，結(jié)合患者的個(gè)體特點(diǎn)以綜合防治，配合中藥足浴外治，可以進(jìn)一步提高臨床療效，改善患者的生活質(zhì)量。

作者：葉震 卜獻(xiàn)春 單位：湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院