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關鍵詞：糖尿病；胃輕癱；胃經口內鏡下肌切開術

胃輕癱是指無機械性梗阻的情況下胃排空延遲，病因包括麻醉劑使用、吸煙、糖尿病和外科術后并發癥等，部分患者病因不明［1］。糖尿病胃輕癱的原因考慮與長時間血糖過高、自主神經病變有關，隨著糖尿病病程延長，胃輕癱的發病率隨著上升。患者病程長、易反復，嚴重影響生活質量。當前，內鏡治療已廣泛應用于消化道疾病，經口幽門切開術（per－oral　pyloromyotomy，POP）亦稱胃經口內鏡下肌切開術（gastric　per－oral　endoscopic　myotomy，G－POEM），是內鏡黏膜下剝離術的衍生技術，多項研究顯示，G－POEM治療胃輕癱安全可行，臨床有效率高，而合并不良事件發生率低，可能是胃輕癱潛在的一線治療方案［2－4］。目前，G－POEM尚未在臨床廣泛開展，我科近期采用G－POEM治療糖尿病胃輕癱1例，效果良好，現報道如下。

1　臨床資料

患者男，43歲。因惡心、嘔吐1年余，再發伴嘔血1周入院。患者于1年余前無明顯誘因出現惡心、嘔吐，進食后發生，嘔吐物為多為胃內容物，伴腹痛、腹脹、反酸、噯氣，曾于多家醫院就診，診斷為2型糖尿病性胃輕癱，藥物治療效果欠佳，1周前上述癥狀再發，伴嘔吐后少量嘔血，于我院就診。既往確診2型糖尿病5年，目前行胰島素降糖治療，有高血壓史1年余，口服氨氯地平降壓。體檢：T　36℃，P87次／min，R　20次／min，BP　146／104mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。下腹部局限性膨隆，輕壓痛，余體征為陰性。全腹部CT示：①胃腔少許高密度影，出血？②雙側輸尿管稍迂曲、積水；③膀胱左后壁稍膨出；④直腸壁不均勻稍增厚。心電圖正常。入院后檢查：血常規：白細胞數（WBC）5．77G／L，血紅蛋白（HGB）106g／L，血小板數（PLT）173G／L；肝功能：白蛋白（Alb）35．6g／L，余正常；電解質、腎功能、凝血功能基本正常；胃鏡示：反流性食管炎（B級），慢性淺表性胃炎伴糜爛（Ⅱ級）；胃電圖示：（餐前）：整體胃胃電節律餐前異常，臨床主要表現為過緩30％，胃竇胃電節律餐前異常，臨床主要表現為過緩29％；（餐后）：整體胃胃電節律餐后異常，臨床主要表現為過速34％，胃竇胃電節律餐后正常，正常慢波為71％，（功率比）整體胃餐后／餐前胃電主功率比（PR）＞1．0正常，臨床主要表現為餐后主功率增加；胃竇餐后／餐前胃電主功率比（PR）＞1．0正常，臨床主要表現為餐后主功率增加；上消化道鋇餐示慢性胃炎、胃動力不足。詳見圖1A。

患者糖尿病胃輕癱診斷明確，既往行藥物治療效果欠佳，經患者及家屬知情同意，于2020－06－12行G－POEM，以日本Olympus　Q260G胃鏡觀察全胃，見幽門狹窄，胃鏡勉強通過，在胃竇前壁距幽門約5cm處行美蘭腎上腺素0．9％氯化鈉溶液溶液行黏膜下注射，采用Dual刀縱行切開黏膜層2cm，暴露并分離黏膜下層，建立黏膜下隧道，術中處理微小血管出血，隧道至超過幽門環0．5cm，于隧道入口1cm處切開幽門環肌直至隧道終點處，沖洗隧道，創面止血，以6枚鈦夾封閉黏膜窗，見幽門開放良好（圖2）。手術過程順利，觀察患者無皮下氣腫大，術后安返病房，禁食水，行耐信抑酸、左氧氟沙星針抗感染補液及營養支持治療，術后第3天患者恢復流食，自覺腹痛及惡心、嘔吐較前緩解，術后第6天復查上消化道鋇餐示胃張力中等，胃幽門管開放自如，無明顯造影劑滯留（圖1B）。給予辦理出院，囑患者院外繼續行抑酸藥物治療，術后電話隨訪，患者腹痛較前緩解，進食后無惡心嘔吐，現仍在隨訪中。

2　討論

胃輕癱治療方案包括調整飲食、藥物治療、腹腔鏡下幽門成形術及外科手術等。常用的治療藥物，包括動力藥，如莫沙必利、伊托必利、多潘立酮、紅霉素等，藥物能夠提高胃動力、加速胃排空，緩解癥狀，但多為對癥治療，停藥后易反復，且不良反應發生率高，不宜長期服用；營養神經藥物，如甲鈷胺，有緩解周圍神經病變、減輕神經痛等效應，但治療糖尿病胃輕癱作用有限。藥物治療可以一定程度上緩解患者癥狀，但藥物不良反應多，且常常難以維持，易復發，需長須服用，總體效果欠佳。胃電刺激可以控制難治性糖尿病或特發性胃輕癱患者惡心、嘔吐等癥狀，但并沒有加速胃排空或者提高患者生活質量［5－6］，部分患者癥狀可能會復發或持續出現［7］。肉毒桿菌毒素治療胃輕癱有效，但效果的持續時間短；盡管支架治療可以改善胃輕癱，但支架移位限制了支架植入的應用。

胃輕癱的手術治療也做了大量研究，腹腔鏡幽門成形術完全切斷幽門括約肌，從而達到擴大幽門流出道的目的，便于胃排空，該方法用于治療胃輕癱安全有效，且能夠解決良性或迷走神經損傷引起的胃癱［8］。但手術均為侵入性操作，創傷大，且手術不能完全避免術后其他治療，亦限制其廣泛應用。因此，亟需更加積極有效的治療方案來改善患者癥狀、提高生活質量。G－POEM是一種胃輕癱的新興療法。2012年，研究者首次在豬模型中證實內鏡黏膜下幽門切開術安全有效［9］；次年，Khashab等［10］首次采用G－PO－EM治療胃輕癱患者，術后患者癥狀顯著緩解，自此，胃輕癱內鏡治療進入新的階段。G－POEM可增加幽門的最大直徑，但不會增加最小直徑和幽門擴張性，即該療法可增強幽門開放性，但可能不會損害其閉合性［11］。多數患者術后癥狀有所改善，尤其是嘔吐和食欲不振等癥狀，且術后有效率達71．4％～81．6％［12］；效果與腹腔鏡幽門成形術相當，但創傷顯著減小［7，13］。對于G－POEM手術步驟、幽門肌切開長度和深度等問題尚未形成共識，本研究中筆者將黏膜下隧道的近端定位在距幽門約5cm處，垂直于幽門建立隧道至十二指腸球部，在隧道內用黏膜切開刀于幽門近端2cm處切開幽門環形肌至越過幽門環0．5cm，最后封閉隧道。患者術后未發生穿孔、出血等并發癥，且嘔吐癥狀緩解明顯。目前認為，G－POEM可以治療多種類型胃輕癱。2016年，周平紅等［14］首次在國內應用G－PO－EM治療外科術后胃流出道梗阻（幽門痙攣），患者近期療效顯著。譚佳成等［15］采用G－POEM治療胃大部切除術后胃輕癱長期有效率高。賀德志等［16］認為G－POEM治療不同類型的難治性胃輕癱短期療效確切，可改善患者癥狀及胃排空功能，對外科術后及特發性胃輕癱患者療效更佳。G－POEM的不良反應發生與縱向黏膜切口、使用鉤刀使用夾子進行黏膜閉合以及內鏡醫師的經驗等因素有關，常見的不良反應包括腹痛、黏膜切開及腹膜炎［17］，但不良反應發生率低，腹腔鏡可以解決術中穿孔等嚴重并發癥［18］。鑒于G－POEM仍是一項新技術，歐洲胃腸內窺鏡學會（ESGE）指南建議僅在藥物治療失敗時才考慮G－POEM［19］。本中心采用G－POEM治療后患者近期效果好，未出現不良反應，現仍在隨訪中，相信隨著研究的不斷深入，G－POEM未來在胃輕癱治療中將會更加普及。

作者：劉曉波 徐文 孫傳濤 王茂生 郭艷 郜元軍 李勝保 單位：十堰市太和醫院 湖北醫藥學院附屬醫院消化內科