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腹水腹水的形成除門靜脈高壓外，還有以下幾個因素。

低蛋白血癥肝臟合成白蛋白的機能減退，蛋白質攝取不足，腸道淤血致消化吸收障礙。當血漿白蛋白低于25～30g/L時，常有腹水及肢體水腫。

肝淋巴液失衡當肝靜脈流出道受阻時，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙（Disse腔），致肝淋巴液生成增多，每日可達7～11L（正常為1～3L），大量淋巴液超過胸導管回流輸送的能力，淋巴液自肝包膜表面及肝門淋巴管溢出至腹腔，這種腹水的蛋白含量高。

內分泌因素抗利尿激素增多，使水的重吸收增加,尿鈉排出減少，腹水加重。繼發性醛固酮增多，增加水鈉的重吸收。前列腺素（PGE，PGE2）、心鈉素活性

降低，而致腎血流量、排鈉和排尿量減少。

腎臟因素肝硬化時腎臟血液動力學改變明顯，有效血容量減少，加之腹壓力增加，腎血管收縮使腎血流量及腎小球濾過率降低，水鈉潴留，少尿或無尿。嚴重者可形成所謂功能性腎衰。

合并肝硬化外科侵襲所致病理生理反應

對于外科醫生，如果說拿手術刀的手是右手的話，那么掌握侵襲的知識就是左手。外科侵襲時機體的反應不單單是全身炎性反應綜合征，同時還有代嘗性抗炎反應綜合征等病態反應發生，是一系列復雜的高度的機體防御機制。侵襲發生時機體會通過神經內分泌反應和細胞因子反應啟動機體的反應體系。這一系列微觀的反應作用肝臟，宏觀上會表現出白蛋白合成能力的下降、急性時相反應蛋白增加、糖原分解增加等表現。對于存在肝硬化基礎疾病的機體，外科侵襲會引起肝內Kupffer細胞過剩活化，TNFα、IL-1等細胞因子也因此而過度激活，損傷肝細胞及肝竇細胞，引起肝微小循環系統障礙，肝細胞陷入凋亡，進一步促使蛋白質合成、代謝功能低下，還會引起單核細胞和網狀內皮系統的吞噬功能低下，細胞趨化作用降低，血清補體低下，脂多糖結合蛋白增高可抑制單核細胞及巨噬細胞的活化及吞噬機能而增加感染機會，極易促使即使是代償期的肝硬化轉變為失代償，進而發展為肝功能不全，給外科管理帶來極大的考驗。

肝硬化診斷及肝功能儲備檢查方法

肝硬化的診斷除了通過術中肉眼發現，術前通過收集病人有無肝病病史，肝功能儲備相關檢查以及影像學（超聲，CT，MRI）檢查，少數報道也可進行腹腔鏡觀察、肝穿刺活組織檢查診斷肝硬化。術前用來評價肝功能儲備的檢查有吲哚氰綠試驗（indocyaninegreen，ICG）ICGR15，K•ICG，血清前白蛋白（prealbumin，PA），膽堿酯酶（ChE），天冬氨酸轉氨酶（AST），丙氨酸轉氨酶（ALT），口服葡萄糖耐量試驗（oralglucosetolerancetest，OGTT）等。應用Child-Pugh評分系統評價肝臟功能，A級病人肝功能儲備較好，對腹部手術的耐受性較強；B級稍差，則必須審慎選擇術式，限制手術范圍；C級可能存在腹水、凝血機制障礙、黃疸等不利因素，手術耐受力差，術后易出現頑固性腹水、低蛋白血癥，進而發展為肝腎綜合征、肝功能衰竭，術后病死率高。2001年Kamath等提出MELD新式評分系統，采用肌酐、總膽紅素、凝血酶原時間的國際標準率（INR）以及肝病原發病作為參數進行計算，評分越高病人實際病死率越高。此外，利用螺旋CT及MRI影像學手段以及單光子發射計算機斷層攝影（SCPECT）進行肝臟的功能體積測定來評估肝臟儲備功能也很有意義。

手術方式的選擇

隨著術前保肝治療水平的提高和手術技術的進步，對胃癌合并代償期肝硬化實施更確切的手術已逐步成為可能。術前良好的肝功能儲備和凝血機制，盡可能使病人肝功能達到或接近Child-PughA級，行標準胃癌根治術并不增加病人并發癥和病死率。20世紀90年代日本對胃癌合并肝硬化的外科治療進行了研究探討，提出手術時機的選擇應該綜合考慮術前肝功能儲備檢查情況和術前Child-Pugh分級水平。AST＞80U/L，血清膽紅素＞18.8μmol/L，血清白蛋白＜30g/L，ICGR15達到35%以上，而且術前Child-Pugh分級為C級手術病例出現重度并發癥危險性明顯增加。術前檢查值如不能糾正，Child-Pugh分級無改善的情況下，應選擇縮小手術，或放棄手術。

對于肝硬化門靜脈高壓癥病人可依據肝功能儲備狀態、門靜脈血流方向、有無消化道出血史來選擇斷流術、分流術或是肝移植手術。門靜脈高壓癥的外科治療對于肝功能A或B級的病例可擇期行斷流術，肝功能C級則更易行肝移植，根據門靜脈血流向肝性或離肝性而選擇手術方式，在無法獲得門靜脈血流方向情況下可選擇脾切除加脾腎靜脈分流加賁門血管離斷術。對于降低自由門靜脈壓力（FPP）最有效的方法是脾動脈結扎。而胃癌合并肝硬化對于胃癌和門靜脈高壓癥是否一期手術處理，應根據病人的全身情況、凝血機制、脾功能亢進的程度、有無上消化道出血史以及胃癌的部位和轉移情況等進行綜合評估，采用“個體化”的處理原則，治療目的以確保胃癌的根治效果，同時對門靜脈高壓癥所引起的脾功能亢進和食管靜脈曲張進行處置。

對于無消化道出血史，輕度脾功能亢進，食管胃底靜脈輕度曲張的病例不主張預防性行脾切除及賁門周圍血管離斷術。對于近端胃癌、胃體癌可在近端胃或全胃切除的同時，一期行脾切除加賁門周圍血管離斷術，即可同時處理兩種疾病，也并不明顯增加手術的創傷。對遠端胃癌合并門靜脈高壓癥，既往有上消化道出血史者，胃癌根治術同時可進行賁門周圍血管離斷術與脾切除術，術中注意保留胃后動脈和左膈下動、靜脈,不會引起殘胃壞死。錢忠亞等提出胃癌根治術中小彎側的處置可行胃左動脈和肝總動脈的骨骼化，保留胃左動脈2～3支分支，保留冠狀靜脈，達到淋巴結廓清的目的，聯合脾切除來解決門靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張及脾功能亢進，但仍期待近、遠期療效的結果資料。有學者提出胃下部癌合并脾功能亢進和食管靜脈曲張需要同時處理者應行全胃切除術加脾切除，若行遠端胃大部切除加脾切除加賁門周圍血管離斷術可能至殘胃血供不足甚至出現殘胃的壞死。也有學者提出行遠端胃癌根治術，小彎側清掃第1、3組淋巴結的同時可將食管下段側支離斷至食管膈肌裂孔處，但保留胃左動脈食管支，并行脾切除和大彎側斷流。

如選擇保留脾臟，則需保留最上支胃短動脈，并行小彎側的斷流。如靜脈曲張不明顯，而存在中度以上脾功能亢進，則行遠端胃切除但保留胃左動脈食管支，同時切除脾臟而不行斷流術。

肝功能Child-Pugh分級A級的胃癌合并肝硬化病人的手術淋巴結清掃范圍可行標準胃癌根治術D2淋巴結清掃，以達到對腫瘤的徹底切除，且不會增加術后并發癥發生率和病死率。日本學者則認為不合適的淋巴結清掃可能會引起術后難治性腹水，而且出血會誘發多臟器功能衰竭等嚴重并發癥，淋巴結清掃的范圍不宜過大，如早期胃癌，并未發現明確淋巴結轉移證據應避免淋巴結的清掃。而且在一些適合縮小手術的病例中因行次D2淋巴結清掃和肝十二指腸韌帶內淋巴結清掃而術后出現了嚴重的并發癥。因此，那些適合行縮小手術的病例應該反思淋巴結清掃的部位和范圍。

圍手術期處理

1術前的處理（1）低鹽飲食、利尿、減輕和消除腹水（2）保肝藥物的應用：可用丹參和支鏈氨基酸,有助于改善肝功能；（3）營養支持：補充白蛋白、血漿，盡量糾正低蛋白血癥；（4）對脾亢病人，補充維生素K，改善凝血功能，同時糾正貧血，補充血容量；（5）清潔腸道，減少腸源性感染機會，預防性應用抗生素。

2術中處理術中強調精細操作以減少創傷和周密止血。降低血清轉氨酶的水平和手術中精密止血可能是減少合并肝硬化病人術后并發癥的最好方法，術中處理原則基本與一般胃腸道腫瘤病人相似。另外由于門靜脈高壓病人常因血漿蛋白低和凝血機制差等因素致創面滲血、滲液較多，盡量采用結扎和縫扎的方法處理，少用電凝，電凝的焦痂可能在術后脫落導致腹腔內出血。常規引流很重要，一旦發現有活動性出血應及時再手術，千萬不能依賴止血藥物；對于腫瘤病人行區域淋巴結清掃，加之肝硬化病人肝功能欠佳，手術打擊常引起腹腔大量淋巴液的滲出，使大量白蛋白流失，嚴重影響消化道吻合口愈合，并且是發生腹腔積液甚至腹腔膿腫的重要原因。因此，充分引流是十分必要的。肝圓韌帶常是胃腸腫瘤腹壁、臍周轉移途徑，消化道腫瘤根治術中常予以切除，但是對于合并有肝硬化門靜脈高壓癥病人，肝圓韌帶內曲張的靜脈起到了自發性門體分流的作用，所以對這一部分病人除非肉眼可見的轉移病灶，否則應盡量保留肝圓韌帶，對于胃腸腫瘤合并肝硬化門靜脈高壓癥的病人使用吻合器，可以明顯縮短手術時間，減輕對肝功能的損傷，在消化道吻合口用3-0可吸收線漿肌層間斷或連續縫合可增加吻合口的可靠性；另外對于術后需要較長時間禁食或對吻合口牢固程度存在疑慮的病人可酌情在術中行營養性空腸造瘺術，以便術后給予營養或治療。

3術后常規處理方法及并發癥處理術后處理：（1）維持有效循環血量，檢測中心靜脈壓及每小時尿量，維持生命體征的穩定。（2）檢測血漿電解質水平及酸堿平衡情況，及時予以糾正。（3）進行吸氧和必要的呼吸支持，保證氧供，鼓勵病人咳嗽排痰，防止肺不張、肺部感染。（4）營養支持，靜脈給予大分子及小分子營養素，以葡萄糖作為非蛋白質主要能量來源（50%~60%），避免腸外營養性高血糖，脂肪乳占非蛋白質能量的40%~50%。、氨基酸供應量對于無營養不良的病人為1.2g（/kg•d），對于伴有嚴重營養不良的失代償期肝硬化病人則為1.5g（/kg•d），選擇支鏈氨基酸對病人是有益的。（5）繼續保肝治療，避免使用對肝功能有害的藥物。（6）給予預防感染治療。（7）防止胃出血，常規使用法莫替丁，早期使用維生素K1及止血藥物。有出血者應給予奧美拉唑，同時注意監測和控制術后腹水的發生，必要時給予利尿劑。防治肝性腦病的發生。一旦出現，應及早搶救。可給予低蛋白飲食；聯合應用阿莫西林、甲硝唑，可抑制腸道菌群,也可清除幽門螺桿菌（HP）而降低血氨濃度；灌腸；支鏈氨基酸的應用。芳香族氨基酸及酪氨酸增多，可減輕和改善昏迷程度，且有利于氮平衡。

合并肝硬化的病人接受腹部外科手術的并發癥發生率為9%~100%，病死率為0~30%，手術并發癥有肝功能不全，消化道或腹腔出血，腹水儲留，心、肺、腎臟合并癥，感染，切口愈合延遲，吻合口漏以及DIC及多臟器功能衰竭。手術并發癥的發生與Child-Pugh分級，低蛋白血癥，高膽紅素水平，PPT延長，ICGR15高值，急診手術，術中出血相關。很多學者認為胃癌合并肝硬化術后最常見并發癥為腹水，考慮與胃癌原發病合并肝硬化以及淋巴結清掃相關。

發生率占此類病人的5%~23%。Jang等報道在出現4例大量腹水的病例中，3例病人肝功能為Child-Pugh分級B級，行D2淋巴結清掃術；1例病人肝功能分級為Child-PughC級，行D1淋巴結清掃術。肝功能Child-PughB和C級出現腹水的危險性遠大于肝功能Child-PughA級（63.6%vs.13%）。Ryu等報道胃癌合并肝硬化行手術治療的12例病人平均引流量為463mL/d，術后6~13d拔除引流管。劉金彪等統計分析了26例肝功能Child-PughA級的胃癌合并肝硬化病人的臨床資料。25例病人接受了D2淋巴結清掃，12例術中放置腹腔引流，平均引流量463mL/d，平均拔引流管天數為12d，8例病人應用了利尿劑。1例病人需要穿刺腹腔引流術。腹水量高峰在術后4~6d，平均700mL/d，腹水逐日減少，拔管后病人亦無任何不適，且術前術后應用利尿劑對控制腹水是有效的。

多數學者認為由于合并肝硬化的胃癌病人伴有低蛋白血癥，術后常擔心吻合口愈合不良及吻合口瘺，但隨著手術技術的進步及吻合器械的發展，加之圍手術期的營養支持治療，吻合口漏的發生率并不高，僅為0~2%。肝硬化病人出現交感神經興奮和迷走神經抑制的自主神經功能紊亂可以造成消化道功能的普遍抑制，分泌、吸收減少，運動減弱。許偉紅等探討了肝硬化病人自主神經功能障礙與胃排空延遲之間的關系，結果顯示肝硬化組病人在100min時的平均潴留比例為70.7%，無肝硬化但病毒攜帶的對照組病人為26.1%。提示自主神經功能障礙與胃排空延遲等動力異常呈正相關，并且這種神經調節功能障礙與肝臟功能異常相關，即肝臟損害越嚴重，其自主神經功能異常率越高。胃腸激素如膽囊收縮素肝硬化病人明顯高于對照組，隨著肝功能的進行性減退其水平呈增加趨勢。如其他神經遞質和生長抑素作用下也可以使括約肌松弛，抑制胃排空。胃癌手術及淋巴結清掃對消化道機械性刺激和支配神經的損傷可以加重胃排空延遲。但胃腸動力藥物可以明顯緩解病人消化道癥狀，如胃復安和嗎丁啉，西沙必利和紅霉素，臨床上40%～60%的病人可改善癥狀。如單一用藥無效，可以聯合用藥，另外中醫中藥治療也可以明顯改善消化道功能。

胃癌肝轉移

報道稱大腸癌合并肝硬化和不合并肝硬化病人的肝轉移發生規律明顯不同，大腸癌未合并肝硬化病人就診時，肝轉移發生率為21%，而合并肝硬化者發生率僅為2%。王志剛等發現胃癌肝轉移與肝硬化之間也有類似關系，即胃癌合并肝硬化病人肝轉移的發生率顯著低于不合并肝硬化的病人（7.1%vs.17.0%）。提示肝硬化可能是胃癌肝轉移的保護因素。因為肝有肝動脈和門靜脈雙重血供，肝臟是消化道腫瘤轉移的最常見部位，而在病變的肝臟則不然。胃癌肝轉移者很少合并肝硬化，伴有肝硬化的胃癌病人則極少發生肝轉移，其機制還不是很清楚。

外科治療結果

Jun等報道經外科治療胃癌合并肝硬化病人5年總存活率為65.9%，肝功能Child-PughA級病人的5年存活率達到69.1%，而肝功能Child-PughB和C級病人的5年存活率為44.4%。韓國的一份多中心研究報道胃癌合并肝硬化病人中接受根治性切除的病例5年存活率為54%，中位生存時間為32個月，肝功能Child-PughA級病人5年存活率為66%，肝功能Child-PughB和C級病人則為11%。早期胃癌病人5年存活率為73%，進展期胃癌病人則為26%。我國一份研究報道31例胃癌合并肝硬化手術病人中6例住院期間死亡，余25例病人術后生存時間為2~39個月，中位生存時間為15個月。另外有學者認為肝硬化病人存在腎上腺合成功能不全，而在圍手術期應用腎上腺皮質激素，手術死亡率可由62%降至32%。由于胃癌合并肝硬化病的病理生理特點術后早期肝功能衰竭、腹水、出血和腹腔內感染等并發癥均較單純胃癌手術明顯升高。早期并發癥的發生率及病死率均主要取決于術前肝功能的儲備和手術中創傷的大小；手術方式的選擇以及淋巴結清掃范圍和部位應結合病人肝功能儲備以及腫瘤部位，進行“個體化”設計，手術后加強對并發癥的預防、監測和處理同樣需高度重視，繼續保肝治療，加強營養支持，預防消化道出血及創面滲血，合理使用對肝功能影響較小的抗生素、利尿等均是有效的治療措施。

作者：張馳胡祥單位：大連醫科大學附屬第一醫院普外一科